血液・腹膜透析の看護計画(観察・ケア)と透析科の仕事内容(2015/05/18)

透析に用いられるシャントやカテーテルは、患者さんの命を繋ぐ非常に大切なものです。また、事故や合併症のリスクが高いため、看護師は入念かつ正確な観察が要求されます。

これから透析科で働こうと考えている看護学生、転職を考えてる看護師の方は、患者さんにより良い看護を提供できるよう、透析に関する知識を深めていってください。

 

１、透析とは

透析とは、腎臓疾患の影響により腎臓の働きが著しく低下し、体内の余分な水分や老廃物などを体外に排出することが出来ない患者さんに行う治療法です。

腎臓は、背中側の腰の高さに左右1個ずつある臓器で、血液中の老廃物をろ過して尿をつくる「排水処理場」としての働きを持ちます。心臓が1回の拍動で送り出す血液の4分の１が腎臓に送りこまれ、約150～180リットルもの尿のもと(原尿)が作られ、ろ過が繰り返された後、最終的に約1.5リットルまで減って尿として排出されます。

この機能が正常に働かない病気を「腎不全」と言い、腎臓の働きを外部から助ける療法が「透析」なのです。なお、透析には、血液を体内から取り出し、血液中の老廃物や余分な水分を取り除き、浄化された血液を体内に戻す「血液透析」と、お腹の中に透析液を入れ、体内で血液を浄化する「腹膜透析」の2種類があります。

 

１－１、血液透析

血液透析では、ダイアライザーと呼ばれる透析器を用い、血液の浄化を行います。血液を体外に取り出すためには、腕の動脈と静脈を繋ぎ合わせる（シャント）手術が必要になります。なお、血液透析は1回あたり約4～5時間の治療時間を要し、週に2～3回ほどの頻度で行われます。

 

１－２、腹膜透析

腹膜透析は、自分の身体の腹膜を透析膜として使用し、カテーテルを通して透析液を入れ、血液を浄化する治療法です。腹膜透析には「APD（自動腹膜透析）」と「CAPD（連続携行式腹膜透析）」の2種類があります。

 

■APD（自動腹膜透析）

APDは、1日に1回、就寝中に自動腹膜透析装置を用いて腹膜透析を行います。就寝時のみの透析法であるため、時間的拘束や負担が少ないものの、事故の発生率はCAPDを上回ります。

 

■CAPD（連続携行式腹膜透析）

CAPDの透析液のバック交換は6～8時間毎に行い、1日4回30分程度（朝、昼、夕方、寝る前）行います。交換の時にバックとカテーテルを繋げて血液の浄化を行います。カテーテルを腹帯にしまうことができるため、通常の生活を送ることができます。

 

１－３、血液透析・腹膜透析の比較

上で紹介したように、透析には「血液透析」と「腹膜透析」の2種類があります。患者さんの病態や生活環境など、さまざまな点を考慮して、どちらか1つの療法を選択します。どちらもメリット・デメリットがありますが、管理上、安全であるという点で、現在の日本では96％が「血液透析」が採用されています。

	血液透析（HD）	腹膜透析（CAPD）
治療場所	透析医療機関	自宅・会社など
治療する人	医療スタッフ	本人や家族
通院回数	週3回程度	月1～2回程度
治療にかかる時間	1回4～5時間	約30分/回､4～5回/日 (APDは就寝時に8～10時間程度)
導入前の準備	シャント増設手術	カテーテルの埋め込み手術
尿量（残存腎機能）	短時間で減少	比較的長く維持される
食事制限	塩/水、カリウム、リン、たんぱく質	塩/水、リン
日常生活	時間的拘束が多い	時間的拘束が少ない
旅行・出張	長期の場合は 透析施設の予約が必要	薬剤等があれば、旅行可能
入浴	透析のない日に入浴	お腹のカテーテルをカバーするなど多少の注意が必要
注意事項	シャント部の感染	カテーテル周囲や 腹腔内の感染

 

≪メリット・デメリット≫

	血液透析	腹膜透析
メリット	余分な水分や老廃物を確実に濾過・排出できる 医療スタッフによる確実な管理のもと行われる 歴史的裏付けにより普及率が圧倒的に高い	残存腎機能が保たれやすい 食事や飲水がある程度自由 透析に伴う副症状が少ない CAPDもAPDも基本的には自宅で行える 旅行や出張など気軽に遠出できる
デメリット	時間的拘束が長い 厳重な食事管理、水分制限が必要 透析に伴い副症状が多い	体液量の管理があまり厳格ではない 自己管理尿力が要求される 長期の治療ができない可能性がある

 

１－４、日本における透析の現状

腎臓の障害にはさまざまな原因がありますが、昨今では高血圧や糖尿病といった生活習慣病の患者数が軒並み増え続けているため、それに伴って透析療法を行う患者数も着実に増え、2012年時点では30万人以上に増えています。これは、国民全体の約400分の1にあたり、高齢者に限ると約100人に1人の割合となっています。

 

≪慢性透析患者数の推移≫

出典：図説 わが国の慢性透析療法の現況 日本透析医学会統計調査委員会

 

１－５、透析導入に際する適応基準

腎臓の機能が低下した患者に透析療法が行われますが、どのような状態になると透析が適応となるのか、厚生労働省から基準が提示されています。以下の項目に対する点数の合計が60点以上である場合に透析導入が推奨されています。

 

A：臨床症状

1. 水の貯留（むくみ・胸に水が溜まる）
2. 酸塩基電解質異常（高カリウム血症、酸の貯留）
3. 消化管の症状（吐き気・嘔吐・食欲不振）
4. 心臓の症状（呼吸困難・息切れ・心不全・高血圧）
5. 神経の症状（意識混濁・けいれん・しびれ）
6. 血液の異常（貧血・出血が止まりにくい）
7. 目の症状（目がかすむ）

当てはまる項目数	点数
３項目以上	30点
２項目	20点
１項目	10点

 

B：腎機能

1. 【30点】持続的に血清Ｃｒ8mg/dl以上（あるいはクレアチニンクリアランス10ml/min以下）
2. 【20点】血清Ｃｒ 5~8mg/dl(Ccr 10~20ml/min未満)
3. 【10点】血清Ｃｒ 3～5mg/dl 未満(Ccr 20～30ml/min未満)

血清クレアチニン（mg/dl）	クレアチニンクリアランス （ml/分）	点数
8以上	10未満	30点
5～8未満	10～20未満	20点
3～5未満	20～30未満	10点

 

C：日常生活障害

日常生活における障害	点数
尿毒症状のため起床できない（高度）	30点
日常生活が著しく制限される（中等度）	20点
通勤・通学・家庭内労働が困難（軽度）	10点

 

これらの合計が60点以上である場合に、透析適応となります。

 

２、透析の看護

透析療法を実施している患者さんにより良い看護ができるよう、看護師は様々な点に配慮する必要があります。急性腎不全や軽・中度の糖尿病、高血圧の患者さんに対しては短期的な透析療法を行いますが、慢性腎不全の患者さんには永年実施されるため、透析は体の一部、生活の一部として扱わなければなりません。

それゆえ、看護師は透析療法を実施する患者さんに対し、安楽な生活を支援できるよう、観察を怠ることなく、また、事故や様々な危険因子を最小限に抑えるべく指導していく必要があります。

当項では、「看護目標」や「観察項目」、「看護ケア」など、透析の看護に関する重要事項について書いていきますので、看護学生や看護師の方はしっかりとお読みください。

⇒患者に対する看護目標と個人目標への考え方・立て方

 

２－１、透析の看護目標

より良い看護を行うためには、まず看護目標を設定しておかなければいけません。透析を実施する患者さんは、シャントやカテーテルの留置、時間的拘束など、さまざまな要因により大きなストレスがのしかかります。さらに、合併症の危険性や副症状の出現もあるため、それらを予防・軽減することが重要な看護目標となります。

不安や悩みなど精神的苦痛が解消され、より良い社会生活が送れる 透析治療を受け入れた今後の自分の人生に希望が見いだせる 合併症による苦痛や不安が軽減され、安楽に透析治療が受けられる 合併症や自己管理の知識を深め予防的行動がとれる

 

２－２、透析患者の観察項目

透析を実施する患者さんの観察項目は細かく分けると実にたくさんありますが、事実上すべてを意識的に観察することは困難であるため、ここでは重要となる観察項目（主に血液透析）だけ紹介します。

 

■シャント

シャントの音が「ザーザー」「ゴーゴー」としっかり聞こえない場合や、※スリルが弱い場合にはシャントの狭窄の可能性があるため、すぐに医師に報告してください。また、シャント部の皮膚が赤く腫れていたり熱感がある場合には感染症の疑いがあります。

また、シャントを圧迫したり、傷がつくと出血を起こすことがあります。いずれにせよ、異常があればすぐに医師に報告し対処してください。

※スリルとは・・・シャント部に手を当てた際に伝わる、血液が流れる振動のこと。

 

■バイタルサイン

脈拍、心拍数、呼吸、体温などのバイタルサインはもちろんのこと、特に血圧に配慮しましょう。透析中は、水分除去による血管内容量の低下や急激な体重増加、心機能の低下などにより、血圧が低下します。あくび、倦怠感、頭痛、胸痛、腹痛、動悸などの症状が現れ始めると、低血圧に陥っている可能性が高いと言えます。

なお、透析中における血圧低下の対処としては、まずドライウエイト（基礎体重）の適正値を再チェックし、体重管理を徹底するとともに、生理食塩水などの補液で対処していきます。

 

■一般症状

主に透析開始時に、血管と細胞の間に水分や成分濃度の大きな差が生まれる「不均衡症候群」になることがあります。だるさ、四肢のふるえ、吐き気、嘔吐、意識障害、筋肉の痙攣、中でも頭痛を訴える患者さんは少なくありません。

また、これらの症状は透析中にも生じることが多々あり、身体が透析に慣れていないために起こる場合や、合併症の兆候である場合など様々ですので、注意深く観察し、原因を特定するともに、原因に応じた対処を早急に行ってください。

 

■合併症

透析の合併症は実に多く、「心不全」「脳血管障害」「高リン血症」「透析アミロイド症」「腎性貧血」「感染症」など様々です。

いずれの病気も必ず前兆といえる症状が発現するため、見逃さないよう注意深い観察を行いましょう。特に、死亡率の高い「心不全」「脳血管障害」「感染症」には注意が必要です。

 

２－３、透析中に起こりうる合併症

上述したように、透析を実施している患者さんには多くの合併症のリスクがつきまといます。看護師は、これらの合併症に熟知し、兆候がみられる場合には早急に対処しなければいけません。

 

■心不全

尿量の減少、高血圧の長期化、貧血など、さまざな原因によって起こります。体重・血圧の管理、塩分・リンのコントロールなどにより予防を行います。なお、動悸や息切れ、呼吸困難、浮腫がみられる場合には、心不全になる可能性が高いと言えます。

 

■脳血管障害

脳出血や脳梗塞など、脳の血管に関わる病気の多くは高血圧が原因です。主に、降圧薬の投与や生活習慣の改善をもって予防に努めます。痺れ、ろれつが回らない、手足の運動が不自由になると、脳血管障害を発症する前兆です。

 

■高リン血症

リンが透析で十分に除去されず血液に貯留してしまい動脈硬化を引き起こします。また、高リン血症の影響で、副甲状腺ホルモンが増え、骨がもろくなる「二次性副甲状腺機能亢進症」を発症する可能性があります。リンの摂取を抑える食事療法に加え、リンを便と一緒に排出する薬の服用を持って対処していきます。

 

■透析アミロイド症

体内に蓄積した尿毒素がアミロイドという繊維に変化して骨や関節に付着し、指関節のしびれ・痛み、肩の痛みなどが生じます。新しいダイアライザーで十分に透析を行い、薬剤を用いて治療していきます。

 

■腎性貧血

腎機能の低下により造血ホルモンであるエリスロポエチンが不足することで貧血を起こします。疲労感、倦怠感、食欲不振、動悸・息切れなどの症状が伴う場合には、腎性貧血の可能性が高いと言えます。なお、ヒトエリスロポエチン型製剤を注射し治療を行います。

 

■感染症

栄養不足や尿毒素、他の疾患による免疫力の低下、シャント部の汚染などによって感染症が起こります。予防としては、徹底した食事管理やシャント部の清潔維持はもちろん、免疫力を高めるために精神ストレスの排除なども大切です。なお、治療には抗生剤などの薬物療法を行います。

 

２－４、透析の看護ケア

■安楽な生活の支援

透析導入により、多くの患者さんは生活の変化や時間的拘束などによりストレスがのしかかります。透析と長く付き合っていく場合が多いため、少しでも早く透析ありきの生活に慣れるよう、精神的なケアと共に、透析の注意点など細かく説明し、安楽な生活を送れるよう援助していきましょう。

⇒看護におけるQOLの意味とQOL向上に向けた取り組み

 

■徹底した食事管理

透析導入における注意すべき食事は、カリウムやリンを摂りすぎないことです。また、免疫力の低下を防ぐためにバランスの良い食事を心掛けなくてはいけません。病院食によりある程度は栄養管理ができるものの、お見舞い品の摂取で栄養状態が崩れる可能性があるため、食事管理はもちろん、食事制限の必要性も指導しておく必要があります。

 

■透析に伴う苦痛の軽減

透析患者の多くは頭痛や吐き気など副作用症状が現れます。これらが透析によるものであれば、体位の変更や薬剤を用いて苦痛を軽減させます。なお、多くの症状が一度に出現し、重度の場合には合併症の可能性があるため、異常を発見したら早急に対処してください。

 

■合併症の予防

合併症の予防のためには、徹底した食事管理、清潔維持、発現症状の早期発見など、入念な観察や的確な指導が重要となります。

 

■在宅療養に関する指導

腹膜透析の場合は在宅療養が一般的であり、血液透析でも体制が整っていれば可能です。入院から在宅に切り替わる際には、必ず透析における注意点など必要事項をしっかり説明・指導するようにしてください。

 

３、透析の認定看護師

透析分野では、日本看護協会が認定している認定看護師資格があります。透析看護におけるエキスパートとして、多くの病院が求めているため、キャリアアップを目指すなら是非とも認定を受けたい資格です。

なお認定看護師になるには、①取得条件のクリア→②教育機関での研修→③認定試験合格、の手順を踏まなければいけません。

 

≪業務内容・実践項目≫

安全かつ安楽な透析治療の管理 長期療養生活におけるセルフケア支援および自己決定の支援

 

≪取得・入学における条件≫

保健師、助産師、及び看護師のいずれかの免許を保有していること 実務経験5年以上（うち3年以上は透析看護の経験） 現在、手術看護部門で勤務していることが望ましい。

 

≪透析看護の教育機関≫

東京都：東京女子医科大学

 

≪認定看護師試験≫

東京女子医科大学での教育過程を終えた後、認定看護師試験を受けることができます。試験内容は経験に基づいた基本的な問題が多いため、そこまで難しくはないものの、教育過程をしっかりと受講しておく必要があります。

 

４、人工透析科の仕事内容

人工透析科はルーティーンワーク化するため、仕事内容を覚えてしまえば、スムーズにこなすことができますが、機械操作など専門知識を要します。人工透析科で働く看護師の大まかな仕事内容は以下の通りです。

 

①透析療法に関する説明

まずは、透析の必要性や注意事項、利点・欠点などを患者さんに詳しく説明します。この際、体調に関する質問や体調管理、家族の理解を得るなど、万全の体制で透析を導入できるよう細かく説明・指導を行います。

 

②機械の準備・透析室への誘導

次に、透析を導入するために必要な機械や薬剤を準備し、患者さんを透析室へ案内します。多くの患者さんは導入に対して不安を抱えているため、精神的なフォローも看護師の役割の1つです。

 

③患者さんへの透析導入

穿刺・抜針・止血など、透析導入に関する業務を行います。また、医療機械の操作も必要になり、一般科と大きく異なる点がこれに当たるため、操作法や手順、技術を覚えるために多くの時間を要することになります。

 

④透析中のバイタルチェック

透析を導入した後は、患者さんのバイタルチェックが主となります。血圧や脈拍、呼吸状態など、細やかな観察を行い、合併症を未然に防ぐために努めていきます。

 

⑤患者さんとご家族へのサポート

主な透析管理は医師や看護師の仕事ですが、日常に際する管理は患者さんやそのご家族が行います。食事制限や清潔維持など指導や、精神的なサポートなど、包括的に支援していきます。

 

５、人工透析科の給料・年収

一般科の看護師の場合、残業や夜勤、休日出勤などの手当てにより平均年収は約470万に達しますが、人工透析科の場合は、残業や夜勤などが無いため、看護師全体でみる平均年収を下回ります。

首都圏や地方、病院の規模など、様々な要因により給料は変わってきますが、透析科看護師の平均月給は30万程度、平均給料は430万円程度となっています。

しかしながら、基本的に残業や夜勤がないため、時給換算にすると一般看護師より高く、さらに土日祝が休日であるため、良い労働条件と言えます。

残業・夜勤がない場合・・・・年収430万 残業・夜勤がある場合・・・・年収450万

 

なお、透析科に勤務する看護師の多くは他と比べて年齢層が高いため、新卒の場合はもっと安いということを考慮しておきましょう。

 

６、透析科の求人

都市圏や病院の規模に関わらず、透析科の求人は非常に多くあります。人気の病院や給料の高い病院は、会員登録後に見ることができる非公開求人として募集していることが多いため、勤務条件を考慮して求人先を探す場合には会員登録することをお勧めします。

 

≪勤務先選びのポイント≫

募集要項は端的であるため、全ての情報が記載されているわけではありません。それゆえ、勤務を希望する病院の情報を事前に調べた上で、応募・面接の際に疑問に思っていることをしっかり聞くことが大切です。

病院側としても看護師不足だから誰でも良いというわけではなく、真面目に働いてくれる看護師を採用したいと考えています。競争率の高い人気病院の場合は特に、質問を投げかけることで真面目だと認識され、採用率が大幅に上がるため、該当病院に関する情報を集め、分からないことはどんどん質問しましょう。

 

まとめ

透析に関する合併症は多く、透析を実施する患者さんのほとんどは免疫力が低下しているため、合併症が発症する可能性が高いと言えます。また、透析を実施する患者さんにとって、シャントやカテーテルは命綱であるため、管理を怠れば容易に死に繋がってしまいます。

透析科はルーティーンワーク化しており、一人の患者さんも長期的な看護を必要とすることから患者さんへの看護意識が薄れてしまうことがありますが、患者さんのより良い生活のために、観察・管理を徹底し、少しでも事故や合併症のリスクを減らすべく、高い意識を持って看護していきましょう。

 

⇒血液透析｜シャントの管理と観察項目(スリル・音の有無など)

jdepo