帝王切開(カイザー)の手技・麻酔リスクと術前～術後の看護(2016/05/27)

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経膣分娩が困難な場合の代替処置として行われる帝王切開。医療技術の進歩に伴い、帝王切開による死亡率は一昔前と比べて格段に下がったことで、現在では約20%、実に5人に1人が帝王切開により出産しています。

しかしながら、帝王切開は経膣分娩よりも母児ともにリスクが高く、決して安全な手術とは言えません。また、身体的なリスクに加え、妊婦においては多大な精神的負担がのしかかります。

帝王切開に直接的に関わるのは医師ですが、助産師や看護師も非常に大きな役割を担っており、母児の安全は助産師・看護師にかかっているといっても過言ではありませんので、母児ともに安心・安全・安楽に分娩を終えることができるよう、また予後良好となるよう、帝王切開に関する知識を深め、適切なケアを実践していってください。

１、帝王切開とは

帝王切開とは、難産などの際に妊婦の腹壁・子宮壁を切り開いて胎児を取り出す手術のことで、医療現場では「カイザー」という用語が用いられています。

通常は、経膣分娩と呼ばれる産道・膣を介して分娩する方法がとられますが、胎児が正常に産道・膣を介して出られない場合には、腹壁・子宮壁から胎児を体外に取り出す帝王切開が行われます。

帝王切開には、妊娠中の健診であらかじめ経膣分娩が難しいと判断された場合に計画的に行う「予定帝王切開」と、妊娠中や分娩時に緊急に行う「緊急帝王切開」があります。

予定帝王切開においては、手術に際して妊婦が比較的安定した精神状態で臨めるのに対し、緊急帝王切開においては、心の準備が整っていない状態で臨むことになるため、より積極的な精神的ケアが必要となります。

また、手技・麻酔におけるリスクは避けられず、合併症による妊婦ならびに胎児の死亡例は経膣分娩の約4～10倍、死亡率は母体で約0.5～1%、胎児では2~5%と統計されています。

２、帝王切開の適応

帝王切開の適応は原則として、経膣分娩が不可能な時に行われます。しかしながら、緊急を要しない場合(予定帝王切開)と、緊急を要する場合(緊急帝王切開)とで、適応となる症例は変わってきます。また、母体側、胎児側それぞれの症例によっても適応は異なります。

予定帝王切開においては、母体側では「前回帝王切開」、「子宮筋腫」、「児頭骨盤不均衡(CPD)」、「合併症・感染症」、胎児側では「逆子(骨盤位)」、「前置胎盤」、「多胎妊娠」などがあります。

緊急帝王切開においては、母体側では「重症妊娠高血圧症候群」、「遷延分娩」、「軟産道強靭」、「子宮破裂」、「微弱陣痛」、胎児側では「胎児機能不全」、「臍帯脱出」、「常位胎盤早期剥離」、「胎児仮死」などの場合に適応となります。

２－１、予定帝王切開

■母体適応

■胎児適応

２－２、緊急帝王切開

■母体適応

■胎児適応

そのほか、母体側では「子宮破裂」、「感染症」、胎児側では「切迫早産」、「回旋異常」、「子宮内胎児発育遅延(IUGR)」、「前期破水(pPROM)」などの場合に帝王切開が選択されます。

３、使用する麻酔薬と手技

帝王切開では、腹壁・子宮壁を切り開くことにより激痛を伴うため、必ず麻酔薬の投与が必要になります。麻酔法には「局所麻酔」と「全身麻酔」があり、通常、予定帝王切開においては「局所麻酔」、緊急帝王切開においては「全身麻酔」が用いられます。

使用する麻酔薬には母児ともにさまざまな副作用・合併症の発症リスクがあるため、術中・術後の綿密な観察と管理が必要不可欠。特に胎児への観察・管理は入念に行う必要があります。

３－１、局所麻酔①(脊髄麻酔)

くも膜下腔に麻酔薬を注入し、神経の伝達を一時的に遮断します。手技が簡便で導入が速いなどの利点がある反面、低血圧や嘔気・嘔吐、頭痛など副作用の発症率が高いなどの欠点があります。

■利点と欠点

■禁忌

使用する薬剤は、主に「ブピバカイン」と「ジブカイン」が用いられます。これら局所麻酔薬における胎児への影響はほとんどありません。また、母体への副作用も低頻度であり、起こりうる副作用・合併症のほとんどは手技によるものです。

■使用薬

■副作用・合併症

３－２、局所麻酔②(硬膜外麻酔)

椎管内面の骨膜および靭帯と硬膜との間にある骨膜外腔に麻酔を注入し、知覚神経ならびに交感神経を直接的に遮断します。脊髄くも膜下麻酔で懸念される低血圧の発生頻度・程度が低く、術後の疼痛管理に使用できるなどの利点が存在します。その反面、手技がやや複雑であり、手技に伴う合併症の発症のリスクがつきまといます。

■利点と欠点

■禁忌

使用する薬剤は、主に「リドカイン」、「ブピバカイン」、「メピバカイン」が用いられます。硬膜外麻酔においては、神経の遮断に多量の麻酔薬が必要となり、血中濃度が高くなることで、胎児へ悪影響をもたらすことがあります。また、手技がやや困難であるため、誤注や神経損傷などのリスクも存在します。

■使用薬

■副作用・合併症

そのほかの副作用、合併症については、「硬膜外麻酔(エピドラ)の看護｜副作用・合併症における観察」をご覧ください。

３－３、全身麻酔

胎児機能不全や大量出血など、緊急に帝王切開を行う必要がある場合に全身麻酔（吸引→静脈）が実施されます。全身麻酔は導入が速く、緊急帝王切開時において非常に有効ではあるものの、薬物を含むさまざまな要素が胎児に影響を与える可能性が高いという大きな欠点が存在します。

■利点と欠点

■禁忌

使用する薬剤は、主に静注用として「チオペンタール」、「プロポフォール」、「ケタミン」が使用されています。いずれも作用発現時間が速い反面、持続時間が短いため、多くの場合、継続投与が必要となります。

■使用薬

■副作用・合併症

そのほかの副作用、合併症については、「静脈麻酔の看護｜術中・術後の観察と副作用・合併症」をご覧ください。

４、術前・術中・術後の看護

経膣分娩と比べて帝王切開は侵襲性が高く、また経膣分娩に対する希望や胎児に対する心配から妊婦の精神状態が不安定になることがほとんどです。

よって、帝王切開における看護は、侵襲面を考慮したバイタルサイン・全身状態の確認だけでなく、精神的ケアも同時に行う必要があります。

４－１、術前の看護

■インフォームドコンセプト

予定帝王切開の場合は、医師から適応理由やリスク、予後などについての説明がなされます。手術までの時間があるものの、受け入れるのが困難な妊婦は多く、術前に急に精神不安定となることも珍しくはありません。看護師からも詳細に説明し、妊婦が帝王切開に対して前向きに受け入れられるよう援助してください。

■準備に関する確認

予定帝王切開においては通常、分娩前に入院期間を設けます。血圧や体重、問診による母体側の健康チェック、超音波などによる胎児の健康チェックに加え、手術部位の剃毛、臍の掃除、絶飲絶食、浣腸や下剤による胃内容の空虚などの準備を滞りなく行い、すべてを確実に行ったのかを確認し、安全に臨めるよう体制を整えておきましょう。

■精神的ケア

帝王切開を予定する妊婦のほとんどが精神的に不安定になります。精神不安になる原因はさまざまですが、特に胎児への心配からくる不安が強い傾向にあります。頻回に訪室し、共感の心を持って励ますことでも不安の軽減を図ることができますので、積極的に寄り添う看護を実施していきましょう。

４－２、術中の看護

■バイタル・全身状態の確認

術中には、常に麻酔薬や手技に伴うさまざまな副作用・合併症のリスクがつきまといます。また、帝王切開が適応となるさまざまな疾患・状態に起因する合併症の発症リスクも忘れてなりません。常時、母児双方のモニタリングを行い、予想される副作用・合併症を念頭に置き、緊急時に迅速に対処できる体制を整えておきましょう。

■精神的ケア

局所麻酔においては覚醒した状態にあるため、術中の精神的ケアは重要です。医師や助産師、看護師が慌ただしく動いている、焦っている、不安な表情をしている場合、それは妊婦の精神状態に悪影響を与えますので、可能な限り落ち着いた状態で手術に臨むようにしてください。また、都度、声をかけるなど妊婦の不安に配慮した寄り添う看護が大切です。

４－３、術後の看護

■バイタル・全身状態

麻酔薬によるもの、手技によるもの、分娩によるものなど、母児ともに実にさまざまな術後合併症が存在します。また、激しい痛みにより苦しむ患者も珍しくはありません。早期発見・早期対処ができるよう、母児ともにバイタルサインや全身状態、帝王切開に付随する副作用・合併症の発症の有無を入念に確認・経過観察を行ってください。

■精神的ケア

精神不安になるのは術前・術後だけでなく、術後まもなく～数日にも起こります。原因としては、自分の力で分娩できなかったことに対する失望感、自分または児死亡の恐怖による術中のトラウマ、出生後の後遺症の心配など、さまざまな要因が考えられます。特に心身ともに準備が整っていない緊急帝王切開後の患者の不安の度合いはさらに大きく、児の健康状態が悪い場合はさらに大きな不安を呈します。

悩みや葛藤を傾聴するだけでも患者の心は和らぎますので、どのように接していいのか分からない場合には、共感の心を持って傾聴してあげてください。

まとめ

帝王切開にはさまざまなリスクがつきまとい、術前の母児の状態(疾患など)や麻酔薬、手技、分娩などにおける副作用・合併症による死亡例が多々報告されています。また、術前・術中・術後のすべての期間において多大な精神的ストレスがのしかかります。それゆえ、全身的な観察に加え、精神的ケアも必要不可欠です。

母児ともに安心・安全・安楽に分娩でき、さらに予後良好となるよう、心身両面においてさまざまな観点から包括的にサポートしていってください。