心不全（うっ血性心不全）患者に対する適切な看護ケアのための基礎知識の習得(2015/09/24)

人間の心臓は日々活動しており、生命維持に必要不可欠な臓器です。ゆえに、心臓の機能が正常に働かなくなると、生命を脅かす事態を招いてしまうことになります。

経済発展が著しい現代社会において、心不全を患う患者数は軒並み増えてきているため、それに伴い、心不全の看護ケアの必要性も高まっています。

ここでは、心不全患者に対する適切な看護ケアを行うための知識の習得と理解を目的として、心不全の基礎と看護ケアに関する情報を記載していますので、ぜひ参考にしてください。

１、心不全（うっ血性心不全）とは

心不全というのは病気の名前ではなく、心臓病やその他の病気により、心臓のポンプ機能が低下したり、心臓の働きが不十分になり、全身の体組織の代謝に見合うだけの十分な血液を供給できない状態にある症状のことを指すため、厳密には症候の名前です。

心臓は「左心」と「右心」に分かれており、それぞれが房室弁で心房と心室に隔てられています。左心では肺静脈→左心房→左心室→大動脈→体、右心では大静脈→右心房→右心室→肺動脈→肺というように、血液が循環しています。

心臓は体や肺に血液を送り込む役割を持っており、病気などの影響でこの機能が低下することで、身体に送り送る血液量が減る、または各所で血液が停滞（うっ血）し、息切れや倦怠感、むくみなど様々な症状が出現し、放置し続けると死に至ることが多々あります。

２、心不全の種類

上で述べたように、心不全は右心または左心の機能が低下した状態のことを言い、その種類は主に「収縮機能不全」、「拡張機能不全」があります。収縮機能不全または拡張機能不全のどちらかをきたすことが多いものの、同時に発生することもあります。

■収縮機能不全

心臓の収縮力が弱まることで、心臓に戻ってくる血液に見合うだけの量を送りだすことができず、心室に多量の血液が貯留します。

■拡張機能不全

心臓が硬くなり、収縮後に十分に広がらなくなることで、血液を取りこむ能力が低下します。その結果、心室に血液が貯留し、この過程で肺や全身の臓器にも血液が滞留します。

３、心不全の原因

心不全の原因は実にさまざまで、心機能を低下させる病気のほか、貧血や加齢などによっても起こります。以下に心不全の原因となる主な疾患・症状を列挙します。

■心筋症

狭心症や心筋梗塞などで心筋が薄くなる（拡張型心筋症）、または厚くなり（閉鎖性肥大型心筋症）、血液をうまく送り出せなくなります。心筋症そのものが血液の排出に障害をきたすため、心不全と強い関わりを持つ病気です。

■心筋炎

心筋炎は細菌やウイルスなどが原因で発生し、次第に心筋が壊れて心臓の心機能が低下します。

■収縮性心膜炎

心臓を包んでいる袋を「心膜」と言い、これが細菌やウイルスなどにより炎症が起こり、心膜が癒着したり線維化または石灰化することで硬くなっていきます。その結果、心臓が拡張困難に陥り、心臓が拡張する際に心臓に流れ込む血液量が減少し、心不全が起こります。

■不整脈

脈拍が異常に早い「頻脈」は、心室性期外収縮、心筋細動、心筋粗動などに発展し、脈拍が異常に遅い「除脈」は、洞結節不全症、房室ブロックなどを起こします。これらの病気により、心臓に無理な負荷がかかり心機能の低下につながります。

■冠動脈疾患

動脈硬化により、冠動脈が狭窄・閉塞することで、血液が心筋に届かなくなります。その結果、酸欠状態に陥り、心筋が正常に働かなくなり、進行すると心臓そのものの力が低下し、心不全へと発展します。

■心臓弁膜症

心臓弁膜症を発症すると、血液を塞き止る、または排出するための弁が狭くなったり（弁膜症）、弁機能の低下により血液が逆流を起こす（閉鎖不全症）ことで心臓に多大な負担がかかります。これにより、心臓のポンプの働きが弱くなり、全身へ送り込む血液量が低下します。

■心臓の先天異常

心臓の壁や弁の異常形成など、正常な心機能に障害があると心臓に負担がかかり、心不全になることがあります。

■腎不全

腎臓が血液から余分な水分を取り除くことが出来なくなり、心臓が送り出す血液量が増加し、継続的に心臓に負担がかかり続けると心不全が発生します。

■高血圧

心拍出量の増加や末梢血管抵抗の増加により、血圧が上昇します。高血圧になると、その対処のために左心室の壁が厚くなり（硬くなり）、十分な血液を取りこめなくなります。

■加齢

加齢に伴い、心筋間にアミロイドなどの異物が沈下し、心肥大や拡張障害、さらに弁の変性など、心臓にさまざまな変化がみられます。また、安静時・運動負荷時ともに心拍出量が低下することで、心機能が低下し、心不全をきたします。

４、心不全の治療

心不全の治療には、生活の改善に加え、重症度に合わせて薬物を用い、場合によっては運動療法を取り入れます。

生活改善は主に、心臓に負担をかけないように、体重を落としたり、アルコール・食塩・脂肪・水分の過剰摂取を避けたり、ストレスを排除していきます。

薬物療法は、NYHAやAHA/ACCの重症度に合わせて、ACE阻害薬、β遮断薬などの薬物を用いて心筋や血管を保護します。

運動療法は、運動耐容能、心機能、血管機能などの改善を図り、心不全になりにくい体づくりを目指します。

４－１、生活改善

心不全を悪化させないための生活の改善は、主に「水分制限」「塩分制限」「嗜好品の禁止・制限」「休息と睡眠」「温度調整」から成ります。これらは患者本人が実践する内容であるものの、看護師は患者が適切に実践しているかをしっかりと確認し、在宅療養に移る際には入念に指導し、心不全の改善・予防に努めなければいけません。

■水分制限

水分を摂取しすぎると血液量が増えてしまうため、心臓に負荷がかかります。軽度の心不全の場合は水分制限を行う必要はありませんが、中等度・重度の場合は、過剰に水分を摂らないようにしなければいけません。

■塩分制限

塩分の成分であるナトリウムは、水分を体に取り込む性質を持っているため、血中のナトリウム濃度が高くなると、細胞内から細胞外へ水の移動が起こり、循環血液量が増えます。その結果、血圧が上がり心臓に負担がかかるため、重症度に関わらず塩分制限は非常に大切です。

■嗜好品の禁止・制限

タバコには血管を収縮させる物質が含まれているため、動脈硬化など血管疾患、それに伴う心疾患を助長させます。また、ニコチンが交感神経系を刺激し、血圧の上昇・脈拍の増加を招きます。

アルコールの過剰摂取も厳禁です。アルコールを摂取することにより一時的に血圧は下がりますが、長期的な飲酒は血圧を上げます。また、心拍数が増加するため心臓に負荷をかけます。少量のアルコールなら問題ありませんが、多飲傾向にある場合は、制限しなければいけません。

■休息と睡眠

不規則な生活や寝不足、ストレス、過労は血圧を高め、心臓に負荷をかけてしまいます。また、これらは心不全だけでなくさまざまな病気を発症する原因であるため、毎日十分に休息・睡眠をとることが大切です。

■温度調整

人間の体は、寒さ感じると血圧を上昇させ、体温を調節します。また、寒いところから暖かいところに行くと急激な血圧変動が起こります。それゆえ、日々の生活の中で寒くなれば防寒具やマフラーを着用するなど保温を心掛け、入浴時には急激な体温変化を防ぐために、脱衣所を暖かくしておくなど配慮が必要です。

４－２、薬物療法

薬物療法は、NYHAやAHA/ACCの重症度ごとや原因や症状などによって、使用する薬物を決定します。薬物療法は心不全の原因そのものを治すのではなく、心筋や血管を保護するためのものであるため、生活改善も同時進行で行っていきます。

■NYHA(New York Heart Association)の分類

■AHA/ACC(American Heart Association / American College Of Cardiology)の分類

■重症度による薬物の選択

出典：日本循環器学会 慢性心不全治療ガイドライン

４－３、運動療法

運動療法は、心機能・血管機能を改善・向上させる効果があり、筋肉量が増えたり、自律神経のバランスが改善されるなど、心不全の悪化を防ぐとともに、再発予防としても非常に有効です。また、運動療法を行うことで気分転換やストレスの軽減につながるため、精神的にも良い影響を及ぼします。

なお、心不全患者に適応となる運動療法は、一般的に心疾患の同様であり、「心臓リハビリテーション」と呼ばれています。

■運動耐容能への影響

運動することにより、筋肉量の増加、筋肉内の毛細血管の強化に繋がり、身体が多くの酸素を取り込めるようになります。また、骨格筋が増加することで、循環中の血液環流や一回拍出量が増加することで、心機能を強化し、心不全になりにくくなります。

■肥満に対する効果

肥満、いわゆるメタボリックシンドロームは内臓脂肪蓄積を病態の根源としており、動脈硬化や高血圧、冠動脈疾患などを発生させる原因の一つです。運動療法を取り入れることで、これら心不全の原因疾患の発症を防ぐことができます。

■精神的効果

心疾患患者の約1/3が鬱または抑鬱状態にあり、鬱による気分低下やストレスの蓄積は心疾患の予後を悪化させます。運動療法には鬱を改善させる効果や、気持ちが安らぐなどQOLの改善効果もあるため、精神的にも多大な好影響を与えます。

■心不全に対する運動処方

５、心不全の看護

心不全を患う患者は、上記のような「生活改善」「薬物療法」「運動療法」を取り入れて改善を図っていきます。この治療の過程において、各症状の緩和、精神的な安楽、二次的合併症の防止など、患者の状態を的確にアセスメントした上で、適宜、状態に見合う看護を提供していきます。

■看護目標

⇒患者に対する看護目標と個人目標への考え方・立て方

■看護問題

⇒理論をもとにした看護問題の書き方(明確化・優先順位)

■急性期・慢性期のアセスメント

⇒看護過程の１つ「アセスメント」ゴードン等の書き方と事例

６、認定看護師（慢性心不全看護）

最後に、心不全の看護に対してさらなるスキルアップを図りたいという方のために、認定看護師に関する情報を記載します。2014年における慢性心不全看護の認定看護師数は184人で、未だそれほど多くはありません。

慢性心不全患者が年々増加する現状において、当該領域の認定看護師の必要性はますます高まっているため、よりより看護を提供したいという強い気持ちをお持ちの方は、ぜひ資格取得へ向けて進んでいきましょう。

■必要とされる能力

■取得・入学における条件

次の1から3の資格を全て満たしていること。

１~３の条件を満たした上、以下の指定の教育機関で6か月（615時間以上）におよぶ教育課程を修了し、筆記試験に合格すれば、認定看護師の資格を取得することができます。

■教育機関

■筆記試験

マークシート方式で四肢択一、試験時間は100分。

まとめ

今や心不全は、高齢者だけでなく若年層や中年層の人にとっても身近な疾患であり、再発リスクの高い疾患でもあります。また、一度発症すると、容易には改善されないため、継続的な治療を必要とします。

心不全の看護は観察と指導を主体としますが、精神的なケアも必要不可欠であり、重症度問わずQOLの向上を支援していかなければいけません。心不全の悪化や二次的合併症を防ぐために日々入念に観察し、患者が心身ともに安楽な状態で治療に専念できるよう、心不全に関する確かな知識を持った上で、適切なケアを提供して頂ければと思います。