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理論をもとにした看護問題の書き方(明確化・優先順位)(2016/02/03)

公開日: : 最終更新日:2017/12/09 看護師 お役立ち 東京都 

看護問題

看護学生や新人看護師の誰もが一度は壁にぶち当たる「看護問題」。実は経験を積んでいる中堅看護師でも詳細かつ的確に看護問題を導き出すのは困難であるため、看護学生や新人看護師が悩むのも無理はありません。

しかしながら、的確に看護問題を抽出し援助を行うことが看護師の大きな役割であり、患者のQOL向上のために非常に大切なものです。それゆえ、時間がかかっても必ず的確に看護問題を抽出できるよう励まなければいけません。

当ページでは、段階的に看護問題の取り組み方について詳しくご説明しますので、看護問題に不安がある方は最後までしっかりお読みいただき、知識習得に役立ててください。

 

1、看護問題とは

看護師が行う業務は多岐に渡り、特に病室においては患者のQOLを向上させるための“援助”になります。そこで重要となるのが患者が抱える問題、つまり「看護問題」を提起し、その問題をどのように解決するのか「看護計画」を立案し、「看護介入」するという一連の看護過程を遂行していくことです。

患者が抱える(または抱えるであろう)問題の中で看護介入が必要であるものを「看護問題」とし、それを導き出すためには綿密なアセスメントが必要不可欠であり、アセスメントなくして的確に看護問題を導き出すことはできません。

①看護アセスメント バイタルサインや病歴など患者の情報収集と判断
②看護診断 看護アセスメントによる情報の確認とデータの分析
③看護計画 問題解決のための看護計画の立案
④看護介入 看護計画に基づいた看護行為
⑤看護評価 看護行為による成果および看護計画変更の必要性の評価

看護問題は上表の「②看護診断」に当てはまりますが、①看護アセスメントを経て、得た情報をもとに患者が抱える(または抱えるであろう)問題を導き出します。

各患者によって有する疾患や身体的・精神的状況、社会的状況、霊的状況などが異なるため、綿密なアセスメントを行い、患者は何が困難なのか、何に不安を感じているのか、QOLの低下や治療の遅延に際してどのような身体的・精神的リスクが存在するのか、何に対して葛藤が生じているのかなど、多角的な視点からアセスメントを行い、QOL向上のために患者が抱える問題を解決へと導く必要があるのです。

 

2、看護問題を提起するための診断

看護診断(看護問題)を行うにあたって、参考となる診断基準は「ヘンダーソンの基本的欲求(14項目)」、「ゴードンの11の健康機能パターン」、「NANDA看護診断(13項目)」などがあります。これらを参照することで頭の中が整理でき、患者の状態を1つ1つ綿密にアセスメントしやすくなるだけでなく、取りこぼしをなくすことができるため、都度参照することが推奨されています。

なお、それぞれの看護診断は、詳細は違えど大枠は概ね同一ですので、どれか1つを参照すると良いでしょう。ただし病院によって参照する理論は異なります。そのため、すべての理論を基に診断ができ、看護問題を提起できるようにしておく必要があります。

 

ヘンダーソン

14の基本欲求 基本的欲求の充足した状態
①正常に呼吸する
  • ガス交換が正常に行われている
  • 安楽に呼吸ができる
②適切に飲食する
  • 必要な栄養が取れている
  • 楽しく食べられ満足感がある
③身体の老廃物を排泄する
  • 生理的で正常な排泄である
  • 尿意・便意的快感がある
④移動する、好ましい肢位を保持する
  • 歩行、立つ、座る、眠るなどの姿勢が適切である
  • よい姿勢のとり方を理解している
⑤眠る、休息する
  • 休息や睡眠が自然にとれる
  • ストレスヤ緊張感からの開放感がある
⑥適切な衣類を選び、着たり脱いだりする
  • 適切な衣類を身につけている
  • きちんと身づくろいができる
⑦衣類の調節と環境の調節により体温を正常範囲に保持する
  • 体温が生理的範囲内である
  • 体温調節に努めることができる
⑧身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する
  • 皮膚や粘膜が清潔になっている
  • 清潔の基準が保たれている
  • 他人に受け入れられやすい身だしなみである
⑨環境の危険因子を避け、また、他人を傷害しない
  • 自分で自分の環境を自由に調整できる
  • 周囲に危険な物がない
  • 知らずに他人に危険をあたえない
⑩他者とコミュニケーションをもち、情動、ニード、恐怖、意見などを表出する
  • 自分の欲求、興味、希望などを十分に自分の身体の上に表現できる
  • まわりの人々に理解してもらえる
⑪自分の信仰に従って礼拝する
  • 誰もが(聖人も罪人も)ひとしく医療従事者の援助を受けられ、かつ自分の信じる教義・思想に従う権利が守られる
  • 自分の宗教に基づいた生活の仕方ができる
⑫達成感のあるような仕事をする
  • 身体的あるいは精神的に仕事(生産活動)ができる
  • 自分が社会に受け入れられているという満足感がある
⑬遊び、あるいは種々のレクリエーションに参加する
  • 遊びを通したコミュニケーションによる満足感の獲得ができる環境にある
⑭正常な発達および健康を導くような学習をし、発見をし、あるいは好奇心を満足させる
  • 回復、あるいは病気の進行阻止のための、十分な健康教育を行うための意欲を持っている

 

■ゴードン

11の機能的健康パターン 項目
①健康知覚・健康管理
  • 既往歴、現病歴、健康状態、病気への理解
  • 喫煙・アルコール・薬物・アレルギーの有無
②栄養・代謝
  • 身長、体重、BMI、体温の変動・悪寒、発汗の有無
  • 嗜好・偏食・間食・食欲・食事制限の有無
  • 爪・毛髪・皮膚・体液の状態と、感染の兆候
③排泄
  • 排尿(排便)の回数・性状・量、不快感や残尿感(残便感)の有無
  • ドレーンからの排液(量・性状・皮膚の状態)
④活動・運動
  • 呼吸、脈拍、血圧など、バイタルサインの正常確認
  • 歩行状況と姿勢、身体の障害・運動器系症状の有無
  • セルフケア行動・移動動作など運動機能の正常確認
⑤睡眠・休息
  • 睡眠時間・熟眠度、入眠障害・睡眠中断の有無
  • 健康時の休息の有無と休息の仕方
⑥認知・知覚
  • 視力・聴力・味覚・嗅覚・触覚・知覚など感覚器の状態
  • 疼痛・掻痒感・眩暈・しびれの有無と程度
  • 意識レベル・言語能力・記憶力・理解力の状態
⑦自己認識・自己概念
  • 表情・声・話し方、疾病や治療に対する想い・感情
  • 不安・絶望感・無力感の有無
  • 自己尊重、家庭や社会における役割遂行と自立
⑧役割・関係
  • 家族の構成や家族に対する想い、キーパーソンの有無
  • 職業(学校)における内容・役割・満足度
⑨性・生殖
  • 月経事情、生殖器の状態、妊娠・分娩回数
  • 性関係に対する問題の有無と満足度
⑩コーピング・ストレス耐性
  • ストレス因子の有無、ストレス発散方法
  • 家族や友人など、身近な相談相手の有無
⑪価値・信念
  • 宗教・宗教的習慣の有無とその内容
  • 家族のしきたり・習慣の有無とその内容

 

■NANDA

項目 診断ラベル
①ヘルスプロモーション 栄養・家事家政・健康維持・健康探究行動・治療計画管理など「健康管理行動」における障害の有無
②栄養 栄養摂取消費バランス異常、嚥下障害、体液量の過剰・不足など、栄養摂取における異常の有無
③排泄と交換 尿失禁(腹圧性・反射性・切迫性・機能性)、尿閉、排尿障害、便失禁、便秘・下痢、ガス交換障害など、排泄における異常の有無
④活動/休息 睡眠パターン障害・睡眠剥奪など「睡眠障害」の有無、移乗能力障害・身体可動性障害・歩行障害など「ADL障害」の有無、消耗性疲労など「エネルギー平衡」の乱れ、活動耐性低下・自発換気障害・心拍出量減少など「循環/呼吸反応」の障害、摂食・入浴・清潔・更衣・排泄における「セルフケア」不足の有無
⑤知覚/認知 片側無視・徘徊など「注意力/見当識」の障害、感覚知覚混乱、記憶障害・混乱(急性・慢性)・思考過程混乱など「認知」の障害、コミュニケーション障害の有無
⑥自己知覚 孤独感・自己同一性混乱・絶望・無力など「自己概念」の異常・混乱、自己尊重の低下(慢性的・状況的)、ボディイメージ混乱などの有無
⑦役割関係 家族介護者役割緊張・ペアレンティング障害など「介護役割」の喪失、親子間愛着障害・家族機能障害など「家族関係」の崩壊、母乳栄養中断・親役割葛藤など「役割遂行」における機能の喪失の有無
⑧セクシュアリティ 性同一性、生殖などにおける性的機能障害の有無
⑨コーピング/ストレス耐性 移動ストレス・心的外傷シンドローム(強姦など)の「身体的/心的外傷後反応」、防衛的コーピング(無力化・妥協化)・適応障害・慢性悲哀・予期悲嘆・不安などによる「コーピング反応」、頭蓋内圧許容量減少・乳児行動統合障害・自律神経反射異常亢進における「神経行動ストレス」の有無
⑩生活原理 信仰心障害・ノンコンプライアンス・霊的苦悩など「価値観/信念/行動の一致」における葛藤・障害の有無
⑪安全/防御 感染リスク・誤嚥リスク・歯生障害・転倒リスク・窒息リスクなど「身体損傷リスク」の有無、自己傷害・自殺リスク・他者傷害など「暴力」リスクの有無、高体温(低体温)・体温平衡異常リスクなど「体温調整」の異常、中毒リスク・ラテックスアレルギー反応の有無
⑫安楽 悪心・疼痛など「身体的安楽」の欠如、社会的孤立など「社会的安楽」の欠如の有無
⑬成長/発達 気力体力減退・成長発達遅延など「成長/発達」における障害の有無

 

3、看護問題を細分化する

上記の理論をもとに患者の状態を把握し、患者が抱える(または抱えるであろう)問題を抽出していきますが、例えば「身体的苦痛」1つを取り上げても、どのような状況下で苦痛を感じているのか、状況別にみる苦痛は多岐に渡ります。

 

  • 疾患に伴う苦痛(腹痛・頭痛・患部の疼痛など)
  • 投薬など治療に伴う苦痛(嘔吐・倦怠感など)
  • 合併症に伴う苦痛(感染症など)
  • 体動制限に伴う苦痛(筋力低下によるだるさ・褥瘡など)
  • 精神不安に伴う苦痛(睡眠障害による頭痛・倦怠感など)

 

このように、ひとえに身体的苦痛と言っても原因や症状はさまざまです。また、身体的苦痛だけでなく、精神的苦痛・社会的苦痛・霊的苦痛など、QOLの維持・向上に際して弊害となる苦痛の種類はさまざまです。

これら各苦痛に対して、患者のQOLの低下を招いている原因は何かを考え導き出すことが非常に重要であり、上記の理論の大枠だけを基に問題を抽出するのは不十分です。

つまり、看護問題を提起・抽出するためには、各カテゴリーを細分化し、因子(原因)を特定することで、看護問題が明確になり、はじめて解決すべき問題がみえてくるのです。

 

4、看護問題を明確にする

アセスメントによって患者の状態を把握した後、各理論をもとに患者を分析し無数の問題を提起・抽出した後に明確化することで、解決への取り組みをスムーズに行うことができます。

明確化とは「因子(原因)を特定する」ことであり、たとえば「転倒・転落リスク」を取り上げると、転倒・転落リスクは①既往疾患、②身体的機能、③精神的機能、④性格、⑤活動状況、⑥薬剤の服用、⑦排泄、⑧当日の状態、⑨環境の変化、⑩観察・指導不足、⑪不適切な環境など、転倒・転落を招く原因は多岐に渡ります。

 

転倒・転落の因子(原因)
①既往疾患 過去にめまい・失神・麻痺発作など疾患に伴う転倒があったか
②身体的機能 運動障害、知覚障害、言語障害、視力障害、聴覚障害、筋力低下、骨・関節の異常(骨粗鬆症・変形・拘縮など)
③精神的機能 理解力低下、判断力低下、不眠不穏、徘徊、多動など
④性格 遠慮深い、我慢強い、自立心が強い
⑤活動状況 歩行器・車椅子・杖の使用、点滴・各種カテーテルやドレーンによる行動制限、移動に要介助
⑥薬剤の服用 睡眠剤、鎮痛剤、筋弛緩剤、降圧・利尿剤、向精神薬の服用
⑦排泄 頻尿、下痢、夜間の排尿、ポータブルトイレ使用、要介助
⑧当日の状態 発熱、脱水、貧血、検査・手術後、リハビリ訓練中
⑨環境の変化 入院・転入後2日以内、ベッド・浴室・トイレなど設備の操作不慣れ
⑩観察・指導不足 監視体制の不備、与薬後の観察不十分、履物・寝衣の選択や歩行の指導不十分など
⑪不適切な環境 ベッドの高さが不適切、電動ベッドの操作不慣れ・誤操作、水濡れにより床が滑りやすい、物品の散乱、障害物など

よって、単に「転倒・転落リスク」を看護問題とするのではなく、「筋力低下による転倒・転落リスク」というように原因を特定し、問題を明確にしなければ、真に解決へと導くことができません。そのためには綿密なアセスメントが必要不可欠です。

このように、現在患者が抱えている問題(または抱えるであろう問題)は何が原因となっているのかを的確にアセスメントし、それぞれの問題に対する“根拠”をもとに明確化することが、問題解決のために非常に重要となってくるため、必ず根拠を提示し、必要であれば再度アセスメントを行うようにしましょう。

 

5、看護問題に優先順位をつける

最後に、ここまでで抽出した看護問題に対して、どれが危険性が高いのか優先順位をつけなければいけません。というのも、抽出できる看護問題は多岐に渡り、全てを平行して実施することができないからです。

また、全ての看護問題を同程度の割合で実施すると、危険性の高い問題へ取り組む時間や意識が減少し、結果的にQOLの低下を招くだけではなく、場合によっては疾患を増悪させてしまいます。それゆえ、看護問題に対して優先順位をつけ、率先して行うべき行動・援助を決定する必要があるのです。

 

危険度(高) ガス交換障害、高体温、ライン類の自己抜去、窒息リスク、自己傷害・自殺リスクなど、直接生命に関わる問題
危険度(中) 転倒・転落リスク、栄養バランス異常、誤嚥リスクなど、疾患の重篤化・合併症の発症による治療遅延が及ぶ危険性のある問題、または苦痛を伴う問題
危険度(低) 摂食・入浴・清潔・更衣・排泄における「セルフケア」不足、ALD障害など、日常生活において不快となる問題

このように、危険度をもとに優先順位を決定しています。しかしながら、同程度の問題に対しても書面上、優先順位をつけなければいけない場合もあるでしょう。

その場合には、危険度に加え「可能性」を加えることで、より優先順位がつけやすくなります。可能性が高ければ高いほど優先順位が高く、可能性が低ければ低いほど優先順位が低いと決定することができます。

また、すでに問題となっているのか、起こりうる問題なのかという「既存の有無」を基にしてもよいでしょう。すでに問題となっていれば優先度が高く、問題となっていなければ優先度が低いと決定することができます。

ただし、実際は必ずしも細かく優先順位を決める必要はありません。実際のケアは並行して行われることが多く、日に日に患者の問題は変化していくからです。しかしながら、適切に優先順位をつけられるということは、患者を綿密にアセスメントができるということであり、各問題に対するリスクを多角的に把握できるということでもあります。

この域に達するには経験を積むしかありませんので、危険度を基に分類できるようになることを第一とし、細かな順位づけは今後の課題としておくと良いでしょう。看護学生や新人看護師の方はそれほど悩む必要はありません。

 

5-1、マズローの欲求5段階説における順位づけ

これは補足ですが、看護問題の優先順位をつける1つの手段として「マズローの欲求5段階説」を参考にすることもできます。

 

欲求の階層

出典:東京未来大学 欲求の階層

 

フェーズ 欲求 解説
第五段階 自己実現欲求 自分の能力を引き出し、創造的活動がしたいという欲求
第四段階 尊厳欲求 認められたい、尊敬されたいなど心理的充実に対する欲求
第三段階 社会的欲求 集団に属したい、仲間が欲しいなどの帰属に対する欲求
第二段階 安全欲求 自分の健康、生活や経済的な安定に対する欲求
第一段階 生理的欲求 食べる、寝るといった生活活動における欲求

マズローは、第一段階である「生理的欲求」が満たされていなければ、第二段階である「安全欲求」が満たされないというように、低次の欲求から段階的に満たすことが、精神的安楽に繋がると説いています。

看護問題は「危険度」を基に優先順位をつけるのが通常ですが、これはマズローの欲求5段階説にも当てはめることができ、低次(第一段階)ほど優先度が高いと言えます。ただし、まずは危険性を基にした順位づけを重視しなければいけないため、第三段階である「社会的欲求」より高次の段階においては優先順位がかなり低いと捉え、参考程度に考える必要があります。

 

まとめ

このように、看護問題を抽出するのはさまざまな過程を辿らなければならず、容易とは言い難いのが事実ですが、看護過程を展開する上で非常に大きなウエイトを占めると共に、患者の生命に危険を及ぼす因子の排除やQOLの維持・向上のために、しっかりと抽出しなければいけません。

そうするためには患者をしっかりアセスメントする必要があり、綿密なアセスメントなくして適切に看護問題を抽出することは不可能です。看護問題を考える際に、その問題の根拠を示すことが求められますが、この際、根拠に乏しい問題があれば、迷わず再度アセスメントを行ってください。

看護問題を細かく抽出するのに多くの時間を必要としますが、常に考えることで、抽出する時間が短縮され、より的確な問題を導き出すことができます。面倒くさいと思わず、積極的な態度で看護問題に取り組んでいってください。

 

看護過程の1つ「アセスメント」ゴードン等の書き方と事例

看護診断(NANDA・NIC-NOC)に対する理解と知識の習得

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山岸愛梨 看護師

東京都在住、正看護師。自身が幼少期にアトピー体質だったこともあり、看護学生の頃から皮膚科への就職を熱願。看護学校を経て、看護師国家資格取得後に都内の皮膚科クリニックへ就職。ネット上に間違った情報が散見することに疑問を感じ、現在は同クリニックで働きながら、正しい情報を広めるべく、ライターとしても活動している。

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