理論をもとにした看護問題の書き方(明確化・優先順位)(2016/02/03)

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看護学生や新人看護師の誰もが一度は壁にぶち当たる「看護問題」。実は経験を積んでいる中堅看護師でも詳細かつ的確に看護問題を導き出すのは困難であるため、看護学生や新人看護師が悩むのも無理はありません。

しかしながら、的確に看護問題を抽出し援助を行うことが看護師の大きな役割であり、患者のQOL向上のために非常に大切なものです。それゆえ、時間がかかっても必ず的確に看護問題を抽出できるよう励まなければいけません。

当ページでは、段階的に看護問題の取り組み方について詳しくご説明しますので、看護問題に不安がある方は最後までしっかりお読みいただき、知識習得に役立ててください。

１、看護問題とは

看護師が行う業務は多岐に渡り、特に病室においては患者のQOLを向上させるための“援助”になります。そこで重要となるのが患者が抱える問題、つまり「看護問題」を提起し、その問題をどのように解決するのか「看護計画」を立案し、「看護介入」するという一連の看護過程を遂行していくことです。

患者が抱える(または抱えるであろう)問題の中で看護介入が必要であるものを「看護問題」とし、それを導き出すためには綿密なアセスメントが必要不可欠であり、アセスメントなくして的確に看護問題を導き出すことはできません。

看護問題は上表の「②看護診断」に当てはまりますが、①看護アセスメントを経て、得た情報をもとに患者が抱える(または抱えるであろう)問題を導き出します。

各患者によって有する疾患や身体的・精神的状況、社会的状況、霊的状況などが異なるため、綿密なアセスメントを行い、患者は何が困難なのか、何に不安を感じているのか、QOLの低下や治療の遅延に際してどのような身体的・精神的リスクが存在するのか、何に対して葛藤が生じているのかなど、多角的な視点からアセスメントを行い、QOL向上のために患者が抱える問題を解決へと導く必要があるのです。

２、看護問題を提起するための診断

看護診断(看護問題)を行うにあたって、参考となる診断基準は「ヘンダーソンの基本的欲求(14項目)」、「ゴードンの11の健康機能パターン」、「NANDA看護診断(13項目)」などがあります。これらを参照することで頭の中が整理でき、患者の状態を1つ1つ綿密にアセスメントしやすくなるだけでなく、取りこぼしをなくすことができるため、都度参照することが推奨されています。

なお、それぞれの看護診断は、詳細は違えど大枠は概ね同一ですので、どれか1つを参照すると良いでしょう。ただし病院によって参照する理論は異なります。そのため、すべての理論を基に診断ができ、看護問題を提起できるようにしておく必要があります。

■ヘンダーソン

■ゴードン

■NANDA

３、看護問題を細分化する

上記の理論をもとに患者の状態を把握し、患者が抱える(または抱えるであろう)問題を抽出していきますが、例えば「身体的苦痛」1つを取り上げても、どのような状況下で苦痛を感じているのか、状況別にみる苦痛は多岐に渡ります。

このように、ひとえに身体的苦痛と言っても原因や症状はさまざまです。また、身体的苦痛だけでなく、精神的苦痛・社会的苦痛・霊的苦痛など、QOLの維持・向上に際して弊害となる苦痛の種類はさまざまです。

これら各苦痛に対して、患者のQOLの低下を招いている原因は何かを考え導き出すことが非常に重要であり、上記の理論の大枠だけを基に問題を抽出するのは不十分です。

つまり、看護問題を提起・抽出するためには、各カテゴリーを細分化し、因子(原因)を特定することで、看護問題が明確になり、はじめて解決すべき問題がみえてくるのです。

４、看護問題を明確にする

アセスメントによって患者の状態を把握した後、各理論をもとに患者を分析し無数の問題を提起・抽出した後に明確化することで、解決への取り組みをスムーズに行うことができます。

明確化とは「因子(原因)を特定する」ことであり、たとえば「転倒・転落リスク」を取り上げると、転倒・転落リスクは①既往疾患、②身体的機能、③精神的機能、④性格、⑤活動状況、⑥薬剤の服用、⑦排泄、⑧当日の状態、⑨環境の変化、⑩観察・指導不足、⑪不適切な環境など、転倒・転落を招く原因は多岐に渡ります。

よって、単に「転倒・転落リスク」を看護問題とするのではなく、「筋力低下による転倒・転落リスク」というように原因を特定し、問題を明確にしなければ、真に解決へと導くことができません。そのためには綿密なアセスメントが必要不可欠です。

このように、現在患者が抱えている問題(または抱えるであろう問題)は何が原因となっているのかを的確にアセスメントし、それぞれの問題に対する“根拠”をもとに明確化することが、問題解決のために非常に重要となってくるため、必ず根拠を提示し、必要であれば再度アセスメントを行うようにしましょう。

５、看護問題に優先順位をつける

最後に、ここまでで抽出した看護問題に対して、どれが危険性が高いのか優先順位をつけなければいけません。というのも、抽出できる看護問題は多岐に渡り、全てを平行して実施することができないからです。

また、全ての看護問題を同程度の割合で実施すると、危険性の高い問題へ取り組む時間や意識が減少し、結果的にQOLの低下を招くだけではなく、場合によっては疾患を増悪させてしまいます。それゆえ、看護問題に対して優先順位をつけ、率先して行うべき行動・援助を決定する必要があるのです。

このように、危険度をもとに優先順位を決定しています。しかしながら、同程度の問題に対しても書面上、優先順位をつけなければいけない場合もあるでしょう。

その場合には、危険度に加え「可能性」を加えることで、より優先順位がつけやすくなります。可能性が高ければ高いほど優先順位が高く、可能性が低ければ低いほど優先順位が低いと決定することができます。

また、すでに問題となっているのか、起こりうる問題なのかという「既存の有無」を基にしてもよいでしょう。すでに問題となっていれば優先度が高く、問題となっていなければ優先度が低いと決定することができます。

ただし、実際は必ずしも細かく優先順位を決める必要はありません。実際のケアは並行して行われることが多く、日に日に患者の問題は変化していくからです。しかしながら、適切に優先順位をつけられるということは、患者を綿密にアセスメントができるということであり、各問題に対するリスクを多角的に把握できるということでもあります。

この域に達するには経験を積むしかありませんので、危険度を基に分類できるようになることを第一とし、細かな順位づけは今後の課題としておくと良いでしょう。看護学生や新人看護師の方はそれほど悩む必要はありません。

５－１、マズローの欲求5段階説における順位づけ

これは補足ですが、看護問題の優先順位をつける1つの手段として「マズローの欲求5段階説」を参考にすることもできます。

出典：東京未来大学 欲求の階層

マズローは、第一段階である「生理的欲求」が満たされていなければ、第二段階である「安全欲求」が満たされないというように、低次の欲求から段階的に満たすことが、精神的安楽に繋がると説いています。

看護問題は「危険度」を基に優先順位をつけるのが通常ですが、これはマズローの欲求5段階説にも当てはめることができ、低次(第一段階)ほど優先度が高いと言えます。ただし、まずは危険性を基にした順位づけを重視しなければいけないため、第三段階である「社会的欲求」より高次の段階においては優先順位がかなり低いと捉え、参考程度に考える必要があります。

まとめ

このように、看護問題を抽出するのはさまざまな過程を辿らなければならず、容易とは言い難いのが事実ですが、看護過程を展開する上で非常に大きなウエイトを占めると共に、患者の生命に危険を及ぼす因子の排除やQOLの維持・向上のために、しっかりと抽出しなければいけません。

そうするためには患者をしっかりアセスメントする必要があり、綿密なアセスメントなくして適切に看護問題を抽出することは不可能です。看護問題を考える際に、その問題の根拠を示すことが求められますが、この際、根拠に乏しい問題があれば、迷わず再度アセスメントを行ってください。

看護問題を細かく抽出するのに多くの時間を必要としますが、常に考えることで、抽出する時間が短縮され、より的確な問題を導き出すことができます。面倒くさいと思わず、積極的な態度で看護問題に取り組んでいってください。

⇒看護過程の１つ「アセスメント」ゴードン等の書き方と事例

⇒看護診断（NANDA・NIC-NOC）に対する理解と知識の習得