深部静脈血栓症（DVT)の看護｜発症の原因、検査と治療、予防を含むケア（フットポンプなど）(2016/11/11)

一般的には「エコノミークラス症候群」として知られている深部静脈血栓症（DVT）。この疾患は長距離移動で長時間同じ姿勢を強いられる旅行客や長距離ドライブの同乗者、あるいは大震災後、車中泊の被災者を中心に発症し、一躍注目を集めるようになりました。

この疾患についてよく知り、患者さんに対してより良い看護を提供できるようにしましょう。

１、深部静脈血栓症（DVT)とは

深部静脈血栓症（deep veinthrombosis：DVT）は、四肢の筋膜下静脈（深部静脈とも言います）に血栓（血液のかたまり）が作られてしまう疾患で、通常は下肢に多く発生します。

私たちの体には心臓から手足のほうへ流れている動脈と、手足から心臓のほうへ流れる静脈が網羅しています。心臓はポンプの役目をして、血液を動脈に送り出していますが、静脈にはポンプがないため、筋肉の収縮がポンプの代わりになります。

手足を動かすなど筋肉に力を入れることにより、静脈の流れが速くなります。血管内部には血液が循環しているために血液が固まる（凝固）ことは通常ありません。

しかし、手足の深部静脈の内部では血液が凝固することがあります。これが深部静脈血栓症です。

２、深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症

深部静脈血栓症になると、血管内に血栓ができるようになります。この血栓が剥がれて（これを遊離と言います）静脈の血液の流れに乗って肺へ移動します。これが肺動脈で詰まり、血液の流れをふさいでしまうことあります。肺血栓塞栓症（pulmonary　thromboembolism：PTE）の発症です。

つまり、深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症はほとんどセットの病気、深部静脈血栓症を発症したら、ほとんどの場合、肺血栓塞栓症を合併症で引き起こすのです。この2つは併せて「静脈血栓塞栓症」と呼ばれています。

出典：[78] 肺塞栓症 国立循環器病研究センター 循環器病情報サービス

この疾患は多くは下肢（足）に発症し、その中でも特に膝下静脈・大腿静脈・ふくらはぎの後脛静脈が最も発症しやすい傾向であることもわかっています。

３、深部静脈血栓症の原因

静脈の血流は、歩行をはじめとする下肢（足）の運動で起こる筋肉の収縮によって助けられています。そのため、長時間同じ姿勢のまま足を動かさないでいると、静脈の血液の流れが遅くなり、血栓ができます。

日常生活でも小さな血栓は発生し、肺の動脈へ送られることがありますが、小さい血栓は自然に溶けるのでそれほど心配はいりません。しかし、血栓が大きくなってから肺の動脈へ送られると詰まる可能性があり、命を落とす危険があります。

この疾患は、飛行機やバスなどで同じ姿勢で長時間座っている時に起こることがよく知られているほか、災害時に狭い空間で避難生活を強いられた結果、発症し、突然死を招くこともあります。血栓のできる原因が静脈の血液の滞留にあるとすると、次の場合、発症が考えられます。

これらに該当する方は、特に注意が必要です。このほか、湿度が20％以下（いわゆる乾燥状態）の環境下も発症原因の一つと考えられています。

４、深部静脈血栓症の症状

深部静脈血栓はほとんどの場合、ふくらはぎの小静脈に起こりますが、たいていは無症状で発見されにくいものです。患者さんの中にはその症状を『違和感を感じる』といった漠然とした表現でしか示せないこともあります。症状と徴候としては、

がありますが、特異的ではなく、頻度や重症度は患者さんによってまちまちです。膝を伸ばした状態で足首を曲げたとき、たまにふくらはぎに不快な感覚がある（ホーマンズ徴候）ものの、特徴的な症状とは言えません。外見や患者さんの愁訴のみでは診断しにくいこの疾患を検査せずして予測するポイントとしては、以下のことが挙げられます。

これらのうち3つ以上が見られる場合は、この疾患の可能性があるとして良いでしょう。この疾患は軽度の発熱症状をみせることがあります。特に手術後の患者さんでは、原因不明の熱の原因となることもある上に、肺塞栓症を発症すると、息切れや胸膜炎性胸痛が発症することがありますので、術後の看護はその点にも気を付ける必要があります。

この疾患で気を付けたいのはフリーフロート血栓です。その名の通り、遊離した血栓です。血管が完全にふさがってしまった場合は、血栓はその場にとどまり、遊離しにくく肺まで運ばれる危険性は減ります。

ただし、血流が停滞するため、とどまった場所を中心にさまざまな症状が現れます。その一方、血管内に浮き上がっているような血栓は遊離しやすく、肺血栓塞栓症の原因となることがあります。

こうした血栓をフリーフロート血栓（非閉塞型浮遊血栓）といい、血管を完全にはふさいでいないので血流が保たれ、症状はあまり現れなくなります。このため肺血栓塞栓症を起こしやすい深部静脈血栓症は無症候性のものが多くなります。

５、深部静脈血栓症の検査

深部静脈血栓症は肺血栓塞栓症を一度発症すると、60分以内に死亡することもある疾患です。診断にはさまざまな検査があります。中でも下肢静脈超音波検査やD-dimer<ダイマー>（凝固線溶マーカーとも言われる血液検査のこと）などの検査は不可欠です。これら検査の結果、深部静脈血栓症が疑われたら、さらに造影CT検査などで詳しく検査していきます。

■下肢静脈超音波検査

深部静脈血栓症が疑われたら一番に行う検査です。下肢静脈を超音波で描き出すものですが、検査機器の性能も高くなってきているものの、下大静脈、腸骨静脈といった中枢側の静脈の描出が難しい場合もあります。また、この検査は鼠径靱帯より下部の評価確認には有効とはいうものの、そこよりも上部で血栓がある場合は、確定診断のためCTなどの画像検査が必要になります。

■D-ダイマー（血液検査）

Dダイマーは、線維素溶解現象（フィブリン溶解現象）を調べる検査です。体の中のどこかに血栓ができていると、線溶現象（固体である線維素､いわゆるフィブリンが、線維素分解酵素であるプラスミンの作用を受けて液体の状態に溶けること）が亢進し、FDP、Dダイマーが高い値を示します。

この検査は静脈血栓塞栓症の診断に有効で、治療の効果を判定するときも行います。ただし、D-ダイマーは、炎症、腫瘍、消化管出血、臓器出血、リンパうっ滞などでも上昇するため、陽性を示したとしてもこれだけで静脈血栓塞栓症と確定診断することはできません。血栓の有無を判断するには他の検査と併せて診断する必要があるのです。

■造影CT検査

血管内に造影剤を注入し、血管の形態や走行、閉塞の状態を撮影し、確認する検査です。機器の性能の目覚ましい向上のおかげで、深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症はほぼこの検査で確認できます。血栓の部位（範囲）や性状（形や性質）、血流（還流障害：血液の流れの滞り具合）を把握します。この検査結果は、疾患が確定した後の看護についてどう対処するかの判断に大いに役立ちます。

診断例として「血栓の動揺あり（血栓が動いている）」とあった場合は、肺血栓塞栓症の発症する可能性が高いことを示しています。発症のリスクを伴う患者さんをどのように扱うか、安静度を含めて医師に確認する必要があり、その看護も極めて繊細なものが求められます。

さらに、肺血栓塞栓症を診断する場合は、造影CTや肺シンチグラムを行います。カテーテルを肺動脈まで進行させて、肺動脈造影も行われます。

６、深部静脈血栓症の治療

深部静脈血栓症の発症が確認された場合、肺血栓塞栓症を引き起こす危険性もあることから、一刻も早く治療を開始します。治療は、①症状の進行と再発を防ぐ、②肺血栓塞栓症を防ぐ、③後遺症を軽減する、この3点に着目することになります。

治療は一番に抗凝固療法（血栓ができないようにする治療）を行います。これは肺血栓塞栓症や、残っている血栓が剥がれて再び欠陥を塞ぐこと（セカンドアタックと言います）を予防する方法として最も効果があります。

また、深部静脈血栓症の予防として一般的にもよく知られている圧迫療法（圧迫ストッキングや弾性包帯を患者さんに着用させる）は、ポピュラーな治療法と言えます。このほか、治療には以下の表に示すものがありますので、患者さんの状態に応じて対処します。

十分な効果を発揮させるには、各治療法の特徴を十分に理解し、適正な使用と管理を行うことが必要です。圧迫療法では、末梢血管領域の血管評価は必須となります。すでに深部静脈血栓症が生じている場合には、その血栓が遊離するリスクがあるため、血栓の所見（範囲、性状、還流障害）を絡めて施術を検討する必要があるのです。

また一般的には、重症心不全、重度の末梢動脈疾患（PAD）、有痛性青股腫、重度の感染性炎症などの患者さんには施術できないとされています。ほかにも施術に注意が必要な症候・疾患があるほか、圧迫法の種類によっても禁忌事項が異なるため、施術法の正しい理解と禁忌・禁止事項をよく確認してから行いましょう。

７、深部静脈血栓症の看護

深部静脈血栓症および肺血栓塞栓症は早期発見、早期診断・治療により救命の確率が高くなる病気です。患者さんの変化や原因不明の急変などに対し、肺血栓塞栓症に関連した症状ではないかと、疑いをもてるかが重要なのです。

そのためには深部静脈血栓症について日頃から理解を深めておき、肺血栓塞栓症の発症には迅速かつ適切な対処ができるように備えておきましょう。

肺血栓塞栓症が発症しやすいタイミングは、安静状態から身体を動かしたとき。このことを念頭に置いて、初回歩行時には必ず付き添い、清拭や体位変換、排泄、リハビリテーション、処置、検査、食事などを行う際には、肺血栓塞栓症の前兆的な症状や症候を見逃さないようにします。看護時の観察のポイントは以下の通りです。

８、深部静脈血栓症の予防法

深部静脈血栓症を予防する方法には、「基本的予防法」「理学的予防法」「薬物的予防法」の３つが挙げられます。これらを単独、または併用して患者さんに行うことによって効果的に予防できると考えられる一方、相乗効果による過剰作用が現れかねません。両側面に注意して行いましょう。

■基本的予防法

早期離床と運動、下肢挙上、脱水予防などは、最も重要で基本的な予防法です。理学的予防法（圧迫療法）や薬物的予防法（抗凝固療法の導入）の継続が困難な症例にも実施できるというメリットがあります。運動量の低下を伴う入院生活はこの疾患のリスクになるため、すべての入院患者さんが基本的予防の対象になります。

■理学的予防法（圧迫療法）

下肢を周囲から機械的に圧迫し、静脈血の滞留を軽減して予防します。圧迫療法は静脈内皮の損傷を防ぐので、深部静脈血栓症のリスクが高く、出血リスクも高い患者さんの場合、第一に選択される予防法です。

■薬物的予防法（抗凝固療法）

わが国のガイドラインでは、深部静脈血栓症のリスク要因の高い患者さんに対し、最も推奨されている予防法です。抗凝固薬を用いて、血液凝固を阻害することで血栓形成を予防します。投与時間など詳細な指示を順守し、薬剤の特徴や投与期間、投与法をはじめ、禁忌、併用注意、副作用などを確認することが重要です。ここでは特に経口薬を紹介します。

まとめ

深部静脈血栓症は無症候性が多いのですが、患者さん本人も気づかない「疾病のちょっとしたサイン」を見逃さないことが大切です。症状を訴えない場合でも、視診や触診の結果、なんとなくむくんでいる、左右差がちょっとあると気づくこともあります。

こうしたサインを見つけるためには、日頃から患者さんの様子を注意深く観察し、多くの下肢をみて触ってみることが必要です。入院患者さんすべてにこの疾患の可能性があるということを念頭に入れておくと良いでしょう。