胃ろう(PEG)手術の方法と管理、最適なケアのための観察・看護計画(2015/05/11)

胃ろうは安全性が確立されているものの、リスクが多く存在していることも事実です。胃ろうの患者さんに、より良い看護をするために、また合併症を引き起こさないために、造設手順や観察、管理など、さまざまな事を知っておく必要があります。

胃ろうに関して、どう看護していけば良いのか等、分からないことがあるという方は、最後までしっかりとお読み頂き、胃ろうに関する知識を深めておいてください。確実な知識があればあるほど、より良い看護を行うことが出来るので、少しでも不明なことがある方は、ぜひ参考にしてください。

 

１、胃ろうとは

胃ろうとは、「PEG（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy）」と呼ばれる内視鏡を用いた手術によって造られた胃の穴のことを指します。食物・飲料・医薬品などを口から摂取することが困難な人に適用され、腹壁を通して胃と体外をチューブで繋ぎ、そこから食物・飲料・医薬品などを流しこむという、直接的に胃に栄養を入れる栄養投与法のことです。

 

１－１、胃ろうの歴史

胃ろうを造るPEGが初めて行われたのが1979年のこと。アメリカの外科医ポンスキー氏と小児科医ガウデュラー氏らによって、嚥下障害の小児を対象とし行われました。PEG技術の進歩に伴い、適応性が広がったことで、脳梗塞や脳出血など、さまざまな病気による嚥下機能障害患者にも行われるようになりました。

全身麻酔を必要とする外科的手術よりも体にかかる負担が少なく、医療費が抑えられるということで、欧米で急激に普及し、1990年代後期頃から日本でも注目され、今では嚥下機能障害患者に対する一般的な療法となったのです。

 

１－２、胃ろうの問題点

小児の場合は、あまり問題視されていないのが現状です。しかしながら、認知症で寝たきりの高齢者の場合には、一種の”無駄な延命処置”として問題視されています。多くの場合、患者の家族がPEGを希望するため、患者の「生命の尊厳」が失われてしまう可能性があるのです。

それゆえ、アメリカでは胃ろうを、人工的な栄養投与はほとんどの症例において患者のためにならないとし、水分補給する程度の範囲で処置が行われることが多いのが実情です。

2012年に日経メディカル主催のもと行われた「胃ろうの造設、是か非か」というアンケートでは、31.7%の賛成に対し、反対は68.3％。このことから分かるように、胃ろうは非常にシビアな施術となっているのです。

 

１－３、胃ろうのメリット

しかしながら、胃ろう造設には多くのメリットがあるのも事実です。”延命処置”という枠組みの中では非常にシビアとなっていますが、回復の余地がある人、つまりリハビリとしてや嚥下障害の患者に行う場合には適切な処置なのです。以下に大まかなメリットを記載します。

 

■栄養状態が保たれる

リハビリを行う人にとって、栄養状態を維持することは非常に大切です。チューブを通して胃の中に流し込まれるのは栄養価の高い流動食であるため、健康な状態を維持しながらリハビリを行うことができます。

 

■体にかかる負担が少ない

胃と体外をチューブを用いて連結されているだけなので、体にかかる負担や痛みが少なく、生活に支障がないことから、通常の生活を送ることが出来ます。

 

■点滴、栄養チューブから解放される

人工的に栄養を補う方法には、胃ろうを造設するほかに、鼻からチューブを入れる方法や、首などの静脈や手足の細い血管に点滴する方法など、さまざまあります。神経的にみても敏感ではない腹部にチューブが通っていることで、生活における支障がなく、また外見が気にならないというメリットがあります。

 

１－４、胃ろうのデメリット

このように、胃ろうを造設することに対するメリットは様々ありますが、やはりデメリットがあるということも忘れてはいけません。「生命の尊厳」が失われるほか、以下のようなデメリットが存在します。

 

■合併症のリスクがある

胃ろうを造設する際や造設した後に、腹腔内の出血や皮膚潰瘍など、さまざまな合併症のリスクが伴います。

 

■栄養剤の値段が高い

専用の栄養剤が用いられますが、一般的に用いられている「ディムベストバック」は、10000円ほどかかり6日で消費してしまうことから、1か月あたり5万円ほどの費用がかかってしまいます。

 

■肺炎はなくならない

胃ろうを造設すれば誤嚥性肺炎にはならないというのは間違い。口の摂取を必要としないため、確かにリスクは減りますが、胃に入れた栄養剤が、食道に逆流して喉までのぼり、誤嚥することがあります。それゆえ、胃ろうを造設したからといって誤嚥性肺炎がなくなるわけではないのです。

⇒誤嚥性肺炎の原因と予防、食事・口腔ケアなど看護の実施要点

 

２、胃ろうの手術

胃ろうを造設する手技には、「プル法」、「プッシュ法」、「イントロデューサー原法」、「イントロデューサー変法」の4通りの方法があります。病院や医師、患者の状態によって使い分けられるので、それぞれの手技について知っておきましょう。

 

２－１、プル法（Pull）の方法

プル法は「１－１、胃ろうの歴史」で紹介した、小児外科医のガウデュラー氏と内視鏡外科医ポンスキー氏によって、考案された手技です。それゆえ、4通りの手技の中で最も歴史があります。

プル法は腹壁から挿入したループワイヤーを口から外に出し、同ワイヤーに結び付けたカテーテルを口から胃の中に引き入れ、腹壁外へと引き出して胃ろうを造設します。2度の内視鏡挿入が必要となるため、現在ではあまり用いられていません。

①内視鏡を挿入した後、胃の中に空気を送り、膨らませた後に胃ろうを造設する位置を確認・決定します。

 

②胃ろう造設位置に局所麻酔をした後、皮膚を切開し、針を刺しループワイヤーを胃内へ挿入します。そして、そのループワイヤーをスネアで掴み、内視鏡と一緒に口外まで出します。

 

③口外に出したループワイヤーに、胃内に留置するためのカテーテルチューブを結びつけます。

 

④カテーテルチューブに結びつけられたループワイヤーを腹壁側から引き、カテーテルチューブを胃内に送り込みます。

 

⑤再び内視鏡を挿入した後、カテーテルが留置されているかしっかりと確認します。

 

⑥ストッパーを装着後、手術終了となります。

 

２－２、プッシュ法（Push）

プッシュ法はサックスバイン法とも呼ばれ、プル法と似た手技です。口から出したガイドワイヤーに沿って、カテーテルを胃から腹壁外に押し出す方法で、”押し出す”という点でプッシュ法と名付けられました。プル法と同様、内視鏡を2度挿入する必要があります。

 

①内視鏡を挿入した後、胃の中に空気を送り、膨らませた後に胃ろうを造設する位置を確認・決定します。

 

②胃ろう造設位置に局所麻酔をした後、皮膚を切開して針を刺し、ガイドワイヤーを胃内に挿入します。

 

③口外に出したガイドワイヤーを胃内に留置するためのカテーテルチューブ内に通します。

 

④口側と腹壁側のガイドワイヤーの両端を引き、ガイドワイヤーを伸ばした状態で、口側からカテーテルチューブを挿入していきます。

 

⑤再度、内視鏡を挿入した後、カテーテルが留置されているかしっかりと確認します。

 

⑥ストッパーを装着後、手術終了となります。

 

２－３、イントロデューサー原法（Introducer）

イントロデューサー法は日本の上野氏やラッセル氏によって考案された手技です。腹壁にトロッカーと呼ばれる太い針を介してカテーテルを胃内に挿入する方法で、咽頭部を通す必要がないため、感染の危険が少なく、内視鏡の挿入が1度で済むことから多用されています。

 

①内視鏡を挿入した後、胃の中に空気を送り、膨らませた後に胃ろうを造設する位置を確認・決定します。

 

②胃ろう造設位置に局所麻酔をした後、胃壁固定行い、皮膚を切開してからトロッカーを刺入します。

 

③トロッカーの外筒シースが胃内にあることを確認した後、内針のみを抜去します。

 

④外筒を介してカテーテルチューブを挿入し、カテーテル先端のバルーンを滅菌精製水で充満させてから、外筒シースを分割して取り除きます。

 

⑤ストッパーを装着後、内視鏡を口から抜いて手術終了となります。

 

２－４、イントロデューサー変法（Introducer）

イントロデューサー変法は、イントロデューサー原法の改良版として、日本の井上氏らによって考案された手技です。イントロデューサー原法と同様、咽頭部を通す必要がないため、感染の危険が少なく、内視鏡の挿入が1度で済みます。日本で考案されたということもあり、多くの病院で用いられています。

 

①内視鏡を挿入した後、胃の中に空気を送り、膨らませた後に胃ろうを造設する位置を確認・決定します。

 

②胃ろう造設位置に局所麻酔をした後、胃壁固定行い、皮膚を切開してから針を刺しガイドワイヤーを胃内へ挿入します。

 

③ガイドワイヤーを胃内に残した状態で針を抜去し、ガイドワイヤーに沿わせてダイレータを挿入します。

 

④ダイレータを抜去した後、ガイドワイヤーに沿ってカテーテルを胃内に挿入します。

 

⑤カテーテルが留置されているかしっかりと確認し、内視鏡を口から引き抜いて手術終了となります。（参照元：オリンパスPEG（胃ろう）情報サイト）

 

２－５、各手技の違い

	プル・プッシュ法	イントロデューサー法
カテーテルの太さ	太い	細い
カテーテルの種類	バンパー型	バルーン型
内視鏡挿入回数	2回	1回
カテーテルの咽頭通過	あり	なし
清潔手技	困難	可能
胃壁固定	必要に応じて	必須
交換時期時期	遅い（4～6か月）	早い（1～2か月）

 

３、カテーテルの種類

胃ろうカテーテルには「バルーン・ボタン型」、「バルーン・チューブ型」、「バンパー・ボタン型」、「バンパー・チューブ型」の4タイプがあり、病院や医師、患者・家族の希望などによって使い分けられます。それぞれに長所と短所が存在するので、しっかりと覚えておきましょう。

参照元：PDN NPO法人 PEGドクターズネットワーク

 

４、術後の栄養投与の方法

PEG手術が終わった後、患者さんは通常の生活を送ることができます。食事は主に栄養剤を胃内に直接流し込みますが、どのように栄養剤を投与すればいいのか、その際の注意点など紹介していきます。

 

投与前：

①上体を起こす

栄養剤を注入する際には、上半身を30度～90度に起こしてから行います。寝たまま注入すると、注入された栄養剤が逆流して気管に入り、肺炎を起こすことがあるため、必ず上体を起こしてから注入しましょう。90度が最も適切であるため、可能なら90度に。また、痰がゴロゴロしている時には、注入の前に痰を取るようにしましょう。

 

②クレンメの開閉を確認する

栄養剤が入っている容器から繋がっているチューブの途中に開閉式のクレンメがあります。容器に栄養剤を入れる前に、完全にクレンメが閉まっていることを確認しましょう。

 

③容器に栄養剤を入れる

バッグやボトルなどの容器に栄養剤を入れます。

 

④チューブを接続する

容器から接続されているチューブと胃ろうカテーテルを繋ぎます。この際、栄養剤のリーク（漏れ）を防ぐために、栄養剤の注入口以外はキャップを閉めておきましょう。

 

投与中：

⑤注入速度を調節する

クレンメを開けることで栄養剤がチューブとカテーテルを通って胃の中に流れ込みます。急激な速度で流れ込まないよう、注入速度に気を付け、1秒間に1滴の速度を目安にします。また、200mlであれば約1時間を目安に注入していきます。

 

⑥薬を注入する

患者の病状・病態に応じて薬の投与を行います。薬は約40度のお湯で完全に溶かしてからチューブとカテーテルを通して注入します。この際、薬がチューブに残らないよう、専用の注射器に20～30mlのぬるま湯を入れ、注入します。

 

⑦水分を補給する

クレンメが閉まっていることを確認し、適量の水分を容器に入れます。患者によって水分量・注入速度は異なるため、医師の指示通りの水分量・注入速度を守り、容器に入れてクレンメを開けます。

 

投与後：

⑧チューブを外す

注入が終わったら、チューブとカテーテルを外し、キャップを閉めます。

 

⑨しばらく上半身を起こして安静にする

投与後は食道への逆流の危険性があるため、約30分～1時間ほどは状態を起こしたまま安静にしておきます。

 

⑩容器と接続チューブを洗浄する

熱湯を用い殺菌してから、手揉み又は柔らかいブラシなどで洗浄します。一日の最後には、消毒薬を用い、約30分～1時間ほど浸して、殺菌した後に、水道水で十分洗浄してから、自然乾燥を行います。

 

４－１、栄養剤の種類

栄養剤には様々な種類があり、患者やご家族の意思、または医師の判断などにより決定されます。「粉末タイプ」、「液状タイプ」、「ゼリータイプ」のものがあり、最近では逆流や下痢に対して効果があるということで、ゼリータイプの栄養剤が普及しています。

	消化態	半消化態	特殊疾患用
粉末タイプ	エレンタール	ツインライン	アミノレバノンENヘパンED
液状タイプ	ペプチノール	ラコールエンシュアリキッドハイネテルミール　など	グルセルナプルモケアリーナレンレナウエル　など
ゼリータイプ		ハイネゼリーPGソフト　など

※保険適用（医薬品）は赤文字、保険適用外（食品）は黒文字で記載しています。

 

５、胃ろうの看護計画、観察

胃ろうの安全性は確立されているものの、観察を怠ると重大な合併症を発症する可能性があります。それゆえ、術後は特によく観察する必要があります。以下に、術後～抜去までの観察項目を記載します。観察するのは主に栄養剤投与時となるため、投与中もしくは投与後によく観察しておきましょう。

 

■栄養剤リーク

接続チューブもしくは胃ろうカテーテルの損傷・接続不良などにより、栄養リーク（漏れ）を起こしていないか確認します。

 

■胃ろう周辺の皮膚トラブルの有無

胃ろうが造設された周辺の皮膚は損傷しやすく、清潔が保たれていなければ皮膚トラブルの原因になります。清潔状態が保たれているか、または皮膚疾患がみられるか確認しておくようにしましょう。

 

■注入中の体位

「３、術後の栄養投与の方法」で述べたように、30度～90度に上体を起こした上で栄養剤の投与を行います。在宅においては、ご家族が投与を行うため、必ず適切な体位で投与するよう指導しましょう。

 

■嘔気・嘔吐の有無

注入速度が早い、体位の不適当による逆流、胃腸の蠕 動（ぜんどう）運動の低下、胃の出口で ある幽門（ ゆうもん）の狭窄など、嘔気・嘔吐の原因は様々です。注入中の嘔気・嘔吐は、注入速度と体位を疑い、注入後には身体的要因を疑い、それぞれの原因を特定した上で、半固形栄養剤に変更するなど、各原因における処置を行います。

 

■腹部不快の有無

腹部膨満や腹痛、または下痢など、さまざまな症状が起こることがあります。原因としては、栄養剤の注入速度が早い、栄養剤の温度が低い、栄養剤と一緒に空気が流れ込んでいるなど、多岐に渡るため、原因を1つ1つ対処していきましょう。

 

■自己（事故）抜去の有無

不快感などの理由で、患者さん自身が胃ろうチューブを抜去してしまう他、入浴中などで引っかけて不意に抜去してしまうことがあります。穴が塞がると、また造設する必要があるため、ただちにリーダーナース、もしくは医師に報告してください。

 

６、胃ろうの管理

胃ろうの管理上、最も大切なことが“手入れ”です。胃ろう周辺の皮膚や口の中を常に清潔に保つこと、カテーテルや使用器具にもしっかりと配慮しておく必要があります。

 

■胃ろう周辺の手入れ

胃ろうの周りを生理食塩水やぬるま湯で毎日綺麗に洗うようにしましょう。この際、ガーゼや綿棒を用い、ろう孔周辺に付着した粘液や汚れも取り除きます。石鹼を使用する際には必ず弱酸性のものを使用するように。石鹼の成分が残っていると皮膚トラブルの原因になるため、最後に必ずぬるま湯で洗い流すようにします。

 

■入浴

胃ろうを造設してから約1週間後にシャワーが許され、約2週間後には浴槽に浸かれるようになります。入浴する際は、胃ろうの周囲を弱酸性の石鹼を用い、綺麗に洗った後、水気をしっかりとふき取り乾燥させるようにします。

 

■口内のケア

口内には無数の雑菌が存在し、胃ろうを介して食事を摂る方は容易に口内の雑菌が繁殖し、それが原因となって肺炎や気管支炎など、さまざまな合併症を引き起こす可能性があります。それゆえ、湿らせたガーゼやスポンジなどで、優しく口内を拭き取り、ブラシを用いて歯や舌の汚れも同時に取ってあげます。

⇒口腔ケアの看護手順とケアのポイント

 

■カテーテルの確認

抵抗感なく胃ろうカテーテルが360度以上回転するか、1日1回以上確認します。もし回転しない、もしくは回転が良好ではない場合には、担当医に報告するようにしましょう。

 

■使用器具の洗浄

「３、術後の栄養投与の方法」で述べたように、栄養剤の容器やチューブ、そのほか注射器など、使用する全ての器具を常に清潔な状態を保つようにします。雑菌が繁殖したものを使い注入を行うと、容易に合併症を引き起こしてしまうため、必ず注入後は洗浄を行ってください。

 

７、在宅における看護・介護ケア

基本的には入院時と同様に、栄養剤の投与や使用器具の洗浄など行っていきます。しかしながら、在宅の場合には主に患者さんのご家族が援助するため、必ずしっかりと「３、術後の栄養投与の方法」と「５、胃ろうの管理」事項を、患者さんとご家族に指導してください。

また、在宅看護を行う看護師は、適切に管理できているか都度確認し、不適切なことがあれば指導を行いましょう。胃ろうカテーテルの交換時期に関してもしっかり把握した上で、説明・指導しておきましょう。

 

まとめ

胃ろうの安全性は確立されているものの、合併症のリスクは常に付きまといます。少しでも合併症のリスクを減らすためには、栄養剤摂取における適切な体位と衛生状態が非常に大切です。

当ページで紹介した観察項目や管理などをしっかりと熟知した上で、患者さんが安全・快適に生活を送ることができるようサポートしていきましょう。また、胃ろうに対して不満を抱える患者さんは少なくないため、心のケアも非常に大切です。コミュニケーションをしっかりと取り、患者さんがより良い生活を送ることができるよう最善を尽くしましょう。

jdepo