看護における「プロセスレコード」の目的と書き方・記入例(2016/03/14)

患者との会話や出来事を振り返り考察し、それを記録に留める「プロセスレコード」。患者理解やコミュニケーション力の向上を図ることができ、昨今では看護学校や新人看護師の教育の一環として広く活用されています。

ここでは、看護におけるプロセスレコードの目的と書き方・記入例をご説明しますので、ぜひプロセスレコードの知識習得にお役立てください。

１、プロセスレコードとは

プロセスレコードとは、1952年にヒルデガルド・ペプロウが提唱した、看護師と患者間の相互関係における文章記録のことで、看護の振り返りとして行われる「リフレクション」の過程の中での記録にも用いられています。

患者の身の回りのお世話や手技による看護実践はもちろん、言語・非言語による「コミュニケーション」も看護の1つであり、多くの場合、傾聴することで患者の精神的安楽を図ることができます。

しかしながら、日々の関わり合いの中では、患者が何を考えているのか、何を感じているのかという気持ちを瞬時に理解することは難しいのが実情です。

そこで、患者との関わり合いの中で気になった会話や行動を振り返り、患者の言動は何を意味していたのか、自分の言動が患者にどのような影響を与えたのか、状況に応じて適切な回答ができたのかなどを具体的に文章に記す「プロセスレコード」が重要になってくるのです。

２、プロセスレコードの目的

プロセスレコードを用いて看護師と患者の会話を振り返り、それを記録として残すことで、明確に会話を抽出することができます。

また、抽出した会話文を見ながら、患者が何を思ってそのように発言したのか、自分が話したことやとった行動が正しかったのかなど、1つ1つの会話を考察することができます。

これらを文章に記さず頭の中だけで行うと、適切かつ詳細に振り返ることができず、1つ1つの会話を考察することができないため、プロセスレコードの用紙に記入することが大切なのです。

また、プロレスレコードを実施することで、患者の気持ちをより理解できるようになる、患者と良好な関係を築けるようになるなど、コミュニケーション力の向上を図ることができます。

■コミュニケーションによる学び

このように、コミュニケーションは患者理解や良好な関係構築のために非常に重要なものであり、プロセスレコードを通して1つ1つ会話を考察することで、何がダメだったのか、何が良かったのか、どのようなことを改善すれば良いのかなど、自身のコミュニケーション力を高めることができるのです。

⇒看護コミュニケーションの目的と意義、信頼獲得のための術

３、プロセスレコードの書き方・記入例

プロセスレコードで用いられる様式は医療施設や教育機関によってさまざまですが、日本で用いられる様式の多くは、「患者情報」「患者の言動(行動)」「私(看護師)が感じたこと」「私(看護師)の言動(行動)」「分析・考察」の項目が記載されています。

なお、プロセスレコードの要となる「患者の言動(行動)」「私(看護師)が感じたこと」「私(看護師)の言動(行動)」は、それぞれ時系列で記入していきます。

■プロセスレコードの事例

長谷川雅美・白波瀬裕美『自己理解・対象理解を深めるプロセスレコード』39項より抜粋、一部改変

■患者情報

患者の氏名(特定できないように)、年齢、性別、現病名、入院期間、症状など、患者の情報を記入します。どの患者との会話・行動の記録なのかを明瞭にするために、簡潔かつ可能な限り詳しく書いてください。

■患者の言動(行動)

患者がどのような言動を発したのか、どのような行動をとったのかを記入します。ここでは患者の発言や行動をそのまま書いてください。

■私(看護師)が感じたこと

患者の言動(行動)に対して、患者がなぜそのような言動を発したのか、なぜそのような行動をとったのかについて、あなたなりに感じたことを記入します。ここでも堅い文章を使う必要はなく、あなたが感じたことをそのまま書いて構いません。

■私(看護師)の言動(行動)

患者の言動(行動)に対して、あなたが発した言葉やとった行動を記入します。ここでも堅い文章を使う必要はなく、あなたの発言や行動をそのまま書いて構いません。

■分析・考察

患者の発言や行動は病気によるものなのか、性格によるものなのか、真意は何だと思うのか、あなたの発言や行動は回答として相応しかったのかなど、会話を振り返って思うこと、気づいたこと、分かったことを記入します。

このように1つ1つの発言や行動を抽出し、それに関する考察を行うことで、患者の真意やあなたの発言・行動の正誤を確かめることができます。

４、プロセスレコードに関する研究

プロセスレコードは、コミュニケーション力の向上や看護実践に役立つことから、これまでに数多くの研究で活用されています。

最後に、プロセスレコードの事例集(記入例)、文献・雑誌をいくつかご紹介しますので、プロセスレコードについて深く学びたいという方は閲読の上、参考にしましょう。

なお、当ページから移動できないものに関しては、医中誌など教育機関や医療施設付属のパソコンで閲読することができます。

■プロセスレコードの事例集

■プロセスレコードの文献・雑誌

まとめ

プロセスレコードにより、患者との会話や出来事を振り返ることで、患者の考えや思い、何が大切だったのかなど、さまざまなことを知ることができます。

また、この取り組みを継続的に行うことで、コミュニケーション力の向上を図ることができ、患者によりよい看護を提供できるようになります。

プロセスレコードを用いなくても、日々、患者と接する中で言動・表情・仕草などを観察し続ければ患者理解が深まり、コミュニケーション力は次第に高まっていきますので、日々綿密な観察を続けていってください。

【参考文献】

・精神看護学実習におけるコミュニケーション技術を通しての学生の学び

・自己理解・対象理解を深めるプロセスレコード－プロセスレコードが書ける、読める、評価できる本