認知症｜種類別にみる症状と看護計画・看護ケアのポイント(2015/12/21)

看護ケアの中で最も難しいとされる認知症。看護学生や臨床経験の少ない看護師は特に、ケアに関して悩むことが多いのではないでしょうか？

認知症患者に対して適切なケアを行うために、また、ケアによるストレスを蓄積させないために、患者の生活史や思考はもちろん、認知症に関する深い知識と理解が必要不可欠です。

ここでは、認知症の概要だけでなく、看護ケアについても詳しく記載していますので、認知症について詳しく知らない人、認知症ケアに不安がある人、多大なストレスを感じている人は、ぜひ最後までしっかりとお読みいただき、認知症に関する深い知識を習得してください

１、認知症とは

認知症とは、脳の働きが悪くなったり、細胞が壊れることで、記憶障害、見当識障害、理解・判断力の障害、実行力障害など、生活において障害をきたした状態のことです。

脳機能の低下や細胞の壊死によって、生活に支障をきたし、多くの場合には永続的に症状が進行していきます。厚生労働省の調査によると、65歳以上の高齢者のうち、約15%が認知症を発症しており、高齢化社会に伴い、10年後には日本における認知症患者が現在の1.5倍に膨れ上がると推測されています。

認知症は非常に身近な障害であるものの、解明されていないことが多く、未だ完治させる治療法は存在していないため、QOLの向上など、看護ケアの重要性がますます高まっています。

１－１、認知症の種類

認知症には大きく分けて、アルツハイマー型認知症(55%)、血管性認知症(19%)、レビー小体型認知症(18%)、その他の認知症(8%)の4つの種類があります。

■アルツハイマー型認知症

何らかの影響でβアミロイドと呼ばれるタンパク質が脳内に蓄積し、脳内の神経細胞を変化・脱落することで脳の働きが低下。それに伴い脳萎縮を起こし発症します。なお、脳の神経細胞の減少、脳の萎縮、脳への老人斑・神経原線維変化などの出現がアルツハイマー型認知症の特徴となっています。

■血管性認知症

脳梗塞や脳出血、くも膜下出血などの脳血管障害を起こした後に、脳の血管がダメージを受けることで、細胞に酸素が送られなくなり、神経細胞が死んでしまうことで発症します。典型的な認知症の症状に加え、怒る・泣くなど、感情コントロールができない感情失禁が特徴的な症状です。

■レビー小体型認知症

何らかの影響で脳幹や大脳皮質に異常なたんぱく質が蓄積することで神経伝達に障害が起こり発症します。通常、アルツハイマー型認知症や血管性認知症の場合は、初期症状として物忘れがありますが、レビー小体型認知症の場合は幻視が多いのが特徴です。また、パーキンソン病と同様の症状が発現することが多いため、誤認されやすいのが実情です。

■その他の認知症

他にはアルコールによって神経細胞が死滅したり、肝硬変など身体の内臓疾患によって脳の機能が低下、または神経細胞が壊れることによって発症することがあります。その他、肺疾患、心疾患、貧血など、原因はさまざまで、これらが原因となる認知症はすべて“その他”として分類されています。

１－２、認知症の診断基準

認知症の診断基準には、世界保健機関(WHO)による「ICD-10」、米国精神学会による「DSM-III-R」・「DSM-IV-TR」の3つが世界的に有名です。

■ICD-10

■DSM-III-R

■DSM-IV-TR

なお、上記3つの基準の中で、最も参照されているのが最後のDSM-IV-TR。いわゆる、記憶障害に加え、失語・失行・失認・実行機能障害のいずれかが該当する場合に認知症と判断します。

アルツハイマー型認知症や血管性認知症など、実際は各種の認知症疾患ごとに細かく基準が定められていますが、非常に細かく難しいため、検査や発現症状によって種類が判別されます。

１－３、認知症とせん妄の違い

上記の診断基準をみて分かるように、認知症の判別において、せん妄との誤診が多いため、各々の違いをしっかりと把握しておいてください。

⇒せん妄に対する予防的看護ケアと夜間せん妄の対応・対処

１－４、認知症と物忘れの違い

また、加齢に伴う物忘れとの誤診もあります。ゆえに、記憶障害のみで認知症と判断するのではなく、包括的に行わなければいけません。以下に認知症と物忘れの違いを記載します。

２、認知症の症状

認知症の症状は主に「中核症状」と「行動・心理症状」に分類されます。また、これら各症状には性格や素質、環境や心理状態など、さまざまな要因が絡み合って発現します。

≪中核症状≫

①記憶障害

脳内の神経細胞が死滅することにより、情報の伝達機能が低下し、過去の出来事を思い出せなかったり、新たな事象における記憶が蓄積されない、いわゆる痴呆の症状がこれに当たります。軽度であれば断片的な記憶は残っている、または蓄積されますが、重度になれば、ほとんどの記憶を失ってしまいます。

②見当識障害

時間や場所など、日常的な状況を把握する、見当識が著しく低下することで、自分がどこにいるのか、今日は何日・何曜日で、今は何時なのか、分からなくなります。また、進行すれば、家族や友人など人間関係の把握ができなくなります。

③理解・判断力の障害

思考スピードが遅くなる、複数の情報を一度に処理できないといった理解力や、具体的な事柄への判断力が著しく低下します。これは、加齢に伴い、高齢者の多くが経験する症状ですが、認知症の人はその程度がさらに大きいと言えます。

④実行力障害

実行力障害というのは、行動に対する計画が立てられない障害のことを言います。献立や日常のあらゆる事柄において、うまく計画が立てられないことで、同じ行動を繰り返すことがあり、日常生活が上手く進まなくなります。

≪行動・心理症状≫

①不安・抑うつ

認知症を発症している人は、これまで出来ていたことが上手くいかないなど、頭の中で収拾がつかなくなり自信を喪失してしまいます。この自信消失から不安や焦燥という気持ちが強く表れ、進行すると、すべてが面倒くさくなり、抑うつ症状が出現します。

②妄想・幻覚

時に、妄想や幻覚といった症状が出現することがありますが、これは記憶障害と大きく関わっています。記憶の忘却、または断片的な記憶により、「財布を引出しに入れた」→「入れた場所を忘れた」→「なくなった」→「誰かが盗った」というように被害妄想が働きます。

また、知らない人・子供・虫・蛇がいるなど、幻覚をみることや、誰もいないのに話す声が聞こえるなど幻聴症状を訴えることもあります。これは、レビー小体型認知症で多くみられる症状です。

③興奮・暴力

脳の機能低下により、感情が抑えられなくなり極度に興奮したり、暴言や暴力といった行動を起こすことがあります。特に自尊心の強い人に多くみられ、些細なことをキッカケに歯止めが利かなくなることもしばしばあります。

④徘徊

認知症の症状として広く取り上げられている徘徊は、自分の居場所や現在の時間が分からない見当識障害が大きく関係しています。自分の周囲の情報が把握できないため、行動を起こすも迷子になったり、自分のしようとしていることが分からなくなり、訳もなくフラフラ歩いていると客観的に認知しますが、実際は無計画で奇怪な行動ではなく、見当識障害の影響を強く受けているのです。

２－１、種類別にみる症状の違い

以下に、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、レビー小体型認知症の3つの疾患別における症状などの違いを記載します。

このように、それぞれに異なる特徴や症状がありますが、人によって程度や発現症状など大きく異なることがあるため、参考程度に考えておきましょう。

３、認知症の看護計画

認知症は薬物治療などで症状の緩和、進行の減退を図ることができるものの、根本的な治療法はありません。それゆえ、永続的な看護ケアが必要です。また、人によって症状が異なるため、各人に合った看護ケアを行うことが大切ですが、一般的にはQOL向上のための環境作りを行い、多岐に渡る観察により症状を適切に把握し、実行に移ります。

≪看護目標≫

⇒患者に対する看護目標と個人目標への考え方・立て方

≪観察項目≫

４、認知症の看護ケア

認知症には根本的な治療が存在しないため、多くの場合、症状が進行していきます。それゆえ、永続的にQOLが保たれるよう、支援的なケアが必要です。認知症の看護ケアには、大きく分けて「健康管理」、「環境作り」、「関わり」、「精神的援助」、「家族支援」、「尊厳の保持」の6項目があり、1つとして欠けることなく包括的に行わなければいけません。

ただし、以下に述べる6項目は認知症ケアの全体像であり、患者によって症状や心身状態、思考など異なるため、各項目は基盤とし、多角的な視野をもって、各患者に合ったケアを行ってください。

４－１、健康管理

認知症の看護には、患者の病態を正しく理解することが必要不可欠です。また、体調の変化を感じにくく、自主的に人に伝えることが困難ですので、バイタルサインや外観的変化に加え、①検査データ、②既往歴、③飲食の摂取状況、④排泄状況などをもとに、体調・健康の変化を素早く察知し、対処していく必要があります。

４－２、環境作り

患者が安楽・安心な生活を送れるよう、落ち着いた療養環境を整えることも大事な看護ケアの1つです。また、認知症の多くは高齢者であるため、身体能力低下に伴うケガ防止、徘徊などによる事故防止のための環境作りも徹底してください。

⇒環境整備｜目標設定・観察をもとにした看護ケアの実践と手順

４－３、関わり

認知症の看護で最も難しいのがコミュニケーションです。無言や暴言、繰り返し同じ話をするなど上手にコミュニケーションがとれず、看護師に多大な精神的負担がかかります。しかしながら、コミュニケーションは患者の精神的安楽や感情の安定化に好影響があり、さらに会話の中で多くの情報を収集することができます。

認知症患者にとって、信頼できる、安心できる介護者は必要不可欠であり、病院においてはそれが看護師であるべきです。精神的負担が大きい場合には、少しずつゆっくりとコミュニケーションを図っていきましょう。

⇒看護コミュニケーションの目的と意義、信頼獲得のための術

４－４、精神的援助

認知症患者は記憶障害などにより、頭の中で上手く情報を整理できないことで、多くの場合、ストレスの増大や不安・やる気喪失など、精神状態が悪化します。

精神的援助を行うために、気分転換や興味・関心のある事に率先して介入し、さらに、視覚・聴覚・味覚・臭覚・触覚を刺激し、生活水準の向上を図っていきましょう。

４－５、家族支援

患者のことを最も熟知しているのはその家族ですが、認知症という病気に関しては、いわば素人です。それゆえ、どのように接するべきか、どのようにケアを行うのかなど、患者の安楽な生活のために、専門である看護師が家族に対してしっかりと援助・指導する必要があります。

また、家族への心のケアも非常に大切です。悩みや不安を取り除くべく、積極的に話しを聞き、ストレスの緩和に努めてください。

４－６、尊厳の保持

認知症の人に対する身体拘束や虐待は後を絶ちません。暴言や暴力、問題行動などによる精神的負担から患者の行動を制限し、あげくの果てには虐待や人権を否定するなど、尊厳を侵害する事件が毎年報道されています。

これらの多くは認知症に対する浅い理解と介護・看護によるストレスが要因となっており、尊厳の侵害行動における自覚症状がないことが多いのが実情ですが、理由はどうあれ、患者自身、好きで認知症になっているわけではありません。さらに患者自身、頭が上手く働かないことにより、精神的な負担が大きくのしかかっています。

そのことを正しく理解し、患者のQOLの向上を図ってください。介護において「人としての尊厳を守る」というのは、非常に重要であるということ絶対に忘れないでください。

まとめ

認知症に関して未だ解明されていないことが多く、さらに完治に向けた治療法は存在していないため、看護師など介護従事者による質の高いサポートが重要で、いかにQOLを向上させられるかがポイントとなります。

患者の安心・安全・安楽な生活のために、認知症という疾患に関する深い知識を持って、病態や思考、生活史など患者のことを正しく理解し、多角的な視野をもって各人に合ったケアを行っていきましょう。