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皮下気腫の看護計画|皮下気腫を起こす原因・症状とその観察項目(2017/08/03)

公開日: : 最終更新日:2021/10/05 看護計画 愛知県 外科 

皮下気腫の看護

皮下組織内に空気が貯留してしまう皮下気腫。エアリークや消化管穿孔がない場合、外科手術は行わず経過観察となる皮下気腫ですが、気腫は急激に症状が発現するため、自分に起こったことが理解しきれず患者の不安は大きくなります。発生は病院内での術操作だけではなく、交通事故や転倒による骨折、肺炎や喘息など基礎疾患などからでも皮下気腫が生じることがあるため、ひょっとしたことで皮下気腫を起こしていた!ということも。皮下気腫の発生場所によっては重症例となり緊急手術を要することもあるので注意して観察しましょう!

 

1、皮下気腫とは

皮下気腫とは、皮下組織内に空気が貯留した状態のことをいいます。肺、気管支、食道、腸管などの臓器が損傷を受けることで生じます。特に縦隔内に生じたものを縦隔気腫とよびます。縦隔気腫の発生機序は、肺胞破裂により空気が肺間質に入り込み、肺血管鞘を通り肺門に至り縦隔内に漏出する流れです。新生児にはしばしばみられますが、成人において縦隔気腫はまれな疾患です。

 

2、皮下気腫の原因

■腹腔鏡下手術の合併症

腹腔鏡下手術で気腹する際、送気した二酸化炭素が皮下組織内に入り込み生じます。送気チューブが接続されたトロカーが、確実に腹腔内に挿入されているか確認することが重要です。トロカーとは、下画像左上の器械で、ポート(腹部にあける穴の位置)に設置する器具のことです。

出典:前立腺がんの腹腔鏡手術(広島大学大学院医歯薬保健学研究院総合健康科学部門腎泌尿器科学)

 

■人工換気による合併症

持続的な陽圧換気が肺実質に損傷を与えて肺胞内ガスが肺実質外へ漏れ出し生じます。経鼻挿管時に経鼻エアウェイや挿管チューブの先端が鼻咽腔を穿孔すると縦隔気腫を起こしやすいので注意が必要です。

 

■外傷

事故や転落で胸骨や肋骨を骨折し気管や肺を損傷した場合生じます。

 

歯科治療

・エアータービン、エアーシリンジ、歯科用レーザーからの送気圧入

・根管治療中の過酸化水素と次亜塩素酸ナトリウムによる局所洗浄

・歯科治療時あるいは治療後の咳やくしゃみによる急激な呼気圧上昇

・上下顎骨、鼻骨など顔面骨骨折の合併症

発生頻度としてはエアータービンによるものが一番大きいです。また口腔治療で皮下気腫

を引き起こす条件としては、以下の条件が挙げられます。

・不適切な装置の使用

・粘膜骨膜弁の損傷

・必要以上に広い骨膜剥離

・下顎骨舌側の骨欠損

 

大腸内視鏡検査の合併症

大腸内視鏡検査による皮下気腫の合併症はまれではありますが、大腸穿孔による皮下気腫は、後腹膜気腫を経由して発症すると考えられています。経路は二つあり、一つは結腸が後腹膜に直接穿通して腸管ガスが後腹膜に迷入し後腹膜気腫をきたす経路、もう一つは、結腸の漿膜下穿孔から腸管膜気腫をきたす経路があります。どちらの経路をたどるかは、

先行した結腸の解剖学的位置や穿孔部位の壁在性、深達度によると考えられています。

 

■喘息や肺炎など基礎疾患による肺胞の破裂

 

■特発性の皮下気腫

特発性の皮下気腫もあり,自然気胸と同様に若年男性に多く,安静加療で1週間前後で軽快します(特発性縦隔気腫)。

 

3、皮下気腫の症状

皮膚を押すと握雪音crunching soundが触知されますが、一般的には自然消滅します。握雪音とは、胸膜摩擦音ともいい、雪を握りしめた時の「キシキシ」「ギューギュー」というのに似た音です。気腫を生じる部位によって症状は異なりますが、腫脹のほか、違和感、疼痛、気分不快、腹部臓器の場合は腹部膨満感、腹膜刺激症状を呈することもあります。呼吸器の場合は呼吸困難、胸部圧迫感を呈し、頭部頸部に進展すると鼻声、複視などを起こします。また、下部前胸部で心音に一致した捻髪音が聞こえるのも特徴で、ハマン徴候と呼びます。これは心拍動によって縦隔内の空気が圧迫されることが原因で起こり、特に吸気時や左側臥位で聞こえることが多いです。

 

4、皮下気腫の検査

最もすすめられる検査はCTです。というのも単純X線写真では、正面像だけで皮下気腫を判定できないことがあるからです。縦隔気腫は、とくに大動脈弓の外縁で明瞭にみられることがあります(spinnaker sail sign, angel wings sign)。また、血液検査も合わせて行い、好中球、CRPの高度上昇などの炎症反応を認めた場合、消化管穿孔を疑います。

 

5、皮下気腫の治療

エアリークのない皮下気腫は経過観察で軽快しますが、気管や消化管を損傷している場合は外科手術適応になり、気胸を合併している場合、また胸痛が強い場合は胸腔ドレナージを実施します。

 

6、皮下気腫の看護計画

6-1、安楽障害

■看護目標:皮下気腫による症状が軽快したと感じることができる

 

■観察項目

・バイタルサイン

・疼痛の程度

・表情、言動

・握雪音

・皮下気腫の大きさ、範囲、画像所見(単純X線写真、CT)

・気分不快の有無

・腹部の場合:腹部膨満感、腹痛の有無

・胸部の場合:呼吸困難の有無、呼吸音

・外科手術を行った場合、創部の観察、感染徴候の有無はないか、胸腔ドレナージしている場合は刺入部の確認

・検査データ(CRPや白血球の上昇は見られないか)

 

■ケア項目

・皮下気腫の範囲をマーキングする

・ドレナージがある場合はドレナージの管理

・安楽な体位に調整する

・適宜鎮痛剤使用

胸腔ドレナージの管理についてはこちらをご覧ください。「胸腔ドレーンの仕組みと管理とエアリーク・抜去における看護

点滴モニター整理

 

■指導項目

・不快な症状が出現した場合は直ちに医療従事者に言うよう説明する

 

6-2、突然の皮下気腫発生による不安

■看護目標:突然の皮下気腫出現への不安が軽減する

 

■観察項目

・不安な表情、言動

・皮下気腫出現の説明をどう受け止めているか

・睡眠できているか

・苦痛な症状の有無

・相談できる家族やパートナーの有無

 

■ケア項目

・患者の皮下気腫への理解に不十分なことがあれば情報を補足する

・眠れないときは適宜睡眠薬使用

 

■指導項目

・「ずっとお腹が張ったままではないか」「ずっと首に空気がたまったままではないか」などの間違った見解があれば訂正する

・眠れないときは睡眠薬を使えることを説明する

 

まとめ

いかがでしたか。経過観察でいい皮下気腫もあれば、発生場所や原因によっては緊急手術に踏み込まなければ命にかかわる皮下気腫もあることに驚かれたことと思います。突然体に空気がたまりボディイメージが崩れ不安に思う患者や、気胸を合併し胸腔ドレナージで管理されることになり身動きがとりづらくなった患者など、発生が突然なだけに衝撃が強いのが皮下気腫の特徴です。間違った見解をしていれば、正しい情報を提供し、不安を取り除いてあげられるように努めましょう!

 

参考文献

喉頭微細術後に頚部皮下気腫,縦隔気腫を発症した1症例|徳島大学病院麻酔科(大下修弘、堤保夫、 高田香、野村佳世、大下修造、田中克哉|2011/10/22 )

歯科用炭酸ガスレーザーを用いた上唇小帯切除時に生じた皮下気腫の1例|香川大学医学部歯科口腔外科学講座(荒木咲弥加、澤井史、三木武寛、目黒敬一郎、和田圭之進、岩崎昭憲、小川尊明、大林由美子、三宅実、松井義郎|2014/07/18)

内視鏡的大腸ポリープ切除後に広範な皮下気腫を認めた1例|豊橋市民病院一般外科(星野伸晃、平松和洋、加藤岳人|2012/06/11)

臨床外科看護総論|株式会社医学書院 (矢永勝彦、小路美喜子|348 416 2011年2月1日)

縦隔気腫、皮下気腫|日本赤十字社松山赤十字病院(呼吸器外科 伊藤謙作)

縦隔気腫(日本救急医学会)

豊田仁美 看護師

愛知県名古屋市在住、看護師歴5年。愛知県内の総合病院(消化器外科)で日勤常勤として勤務する傍ら、ライター・ブロガーとしても活動中。写真を撮ることが趣味で、その腕前からアマチュア写真家としても活躍している。

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