ECMOにおける看護｜２つのECMOと看護のポイント(2020/11/24)

みなさんはECMOを知っていますか。日本ではARDS（急性呼吸促迫症候群）に対するECMOの使用に否定派が多かったということもあり、なかなかECMOが普及しなかった過去があります。しかし、2009年　CESAR trialの結果により、可逆性の高い成人急性呼吸不全の症例に対してECMOが有用であったという結果が報告されました。さらに新型インフルエンザが大流行したことによりさらにECMOの使用が広まりをみせます。新型インフルエンザは、重症化はまれですが、ARDSに至るケース多くみられました。ARDSになった場合、呼吸不全で死に至るケースが多かったのですが、極期を乗り切ると経過は悪くないという特徴がありました。可逆的な呼吸不全が死因となりうるということが幸いし、ECMOの有用性が確認され認知度があがり始めたのです。海外でもECMOの救命例が多数報告され、今日では、日本でも広く行われるようになってきました。

１、ECMO（エクモ）とは

ECMO（エクモ）とはextracorporeal membrane oxygenationの略で、人工肺とポンプを利用した体外式膜型人工肺のことで、重症の呼吸不全や、循環不全の患者に対して行われる生命維持のための装置です。重症な呼吸不全患者に用いられる場合は、respiratory ECMO、重症な循環不全患者に用いられる場合はcardiac ECMOと呼ばれていて、心肺蘇生時に用いられる場合はextracorporeal cardio-pulmonary resuscitation(ECPR)と呼ばれています。ECMOは上記疾患に対する保存的療法で反応を示さない患者に対し、呼吸の補助、循環の補助、肺の安静化を図る目的で導入されます。

２、ECMOの原理

PCPS（Percutaneous cardio pulmonary support：経皮的心肺補助）という言葉を耳にしたことがある方も多いかもしれません。日本では時々PCPSという用語が用いられることもありますが、PCPSは ECMOとほぼ同義として使用されています。もともと海外ではPCPSという呼び方はせず、ECMOで統一されており、最近では日本と一部の国でしか使用されなくなっています。ECMOは静脈血を取り出し（脱血）、人工肺で酸素化した血液を患者の体内へ戻す（送血）働きをし、脱血と送血の方法によってVV ECMO(静脈から脱血し、静脈に送血する）とVA ECMO（静脈から脱血し、動脈に送血する）に分類されています。VV-ECMOのメリットは呼吸補助として有効で、循環導体への影響も少ないとされていて、VA-ECMOに比べて安全性も高く管理しやすいということです。デメリットとしては直接的な循環補助ができないこと、酸素化された血液が再循環され、酸素化の効率に影響を与える場合があることです。また、AA-ECMOのメリットとしては心機能の直接的な補助が可能であることで、デメリットは動脈穿刺が必要であること、空気塞栓や血栓のリスクがあること、体内の酸素が不均一となる可能性があることなどが挙げられます。

引用：MDatl.com（2017年10月）

３、ECMOの適応とメリットデメリット

ECMOが導入される基準を確認していきましょう。

≪VV-ECMO≫

■適応

■相対的禁忌

■絶対禁忌

≪VA-ECMO≫

■適応

■相対的禁忌

■絶対的禁忌

４、ECMOにおける看護のポイント

ECMOにおける看護のポイントは以下の通りです。

■ECMOの管理

■患者の観察

５、ECMOからの離脱

ECMOを装着した場合、どのような状態になればECMOからの離脱を開始することができるのでしょうか。まず、原因が可逆的か非可逆的かという判断が必要になります。そして触知が可能な動脈圧が少なくとも24時間は維持されていて、平均血圧値が60 mmHg以上であることが重要です。さらに、肺機能障害が重篤ではないことが確認される必要があります。一般的には、ECMO装着後72時間以内に離脱できることはほとんどありません。そう言うと、いったんECMOを装着すると離脱するのは難しいと考える方もいるかもしれません。ECMOから離脱する場合は、ECMO離脱試験を行う方法があります。送血流量を少なくして、右室前負荷を増加させることで、左室後負荷を少なくさせた時に、心機能がどの程度回復するかを評価するために行われます。複数の患者でこの方法を検証した結果多くの患者がこの試験に耐え、ECMOから離脱できた症例がみられました。いずれにしても、離脱直後は、呼吸、循環のバランスがきちんととれているかを観察、評価することが重要であり、万が一の場合に備えECMOの再開も考慮に入れておくことが重要です。

まとめ

ECMO装着時の患者は、自分の声で症状や辛さを訴えることができません。そこで重要になるのは観察力です。ECMOの装置に関する機械的な知識はもちろん、患者の変化にいち早く気付くことができる観察力が必要となります。機械というだけで、複雑で取り扱いが難しいという印象を抱く方も少なくないと思います。しかし、ECMOは患者の命をつなぐ大事な手段です。ECMOの看護では安全な管理、患者の苦痛緩和、合併症の予防、環境整備などが目標となります。そのためには、ECMOについての知識を深め、日々の看護から、鋭い観察力を身につけておくことが大切です。

参考文献

体外式膜型人工肺 (ECMO)療法（日本医科大学付属病院集中治療室｜青景聡之、竹田晋浩）

ECMO(Extracorporeal membrane oxygenation)（東京医科大学八王子医療センター救命救急センター｜2018年3月8日）